BUREAUCRATIE, mammouth, INCa , cancer, liberté de soigner, RCP, dermatologie Besançon

lire  dans agoravox la totalité de l’article décrivant le mammouth bureaucratique  (volet 2) premier volet sur agoravox delepine

 

https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/la-bureaucratie-etouffe-le-systeme-205363

 

La bureaucratie étouffe le système de santé. Agences sanitaires et liberté de soigner, INCa, ANSM etc. Volet 2

 

voici le paragraphe concernant l’INCa, institut national du cancer créé en 2003  ET QUI DEPUIS CETTE PERIODE BLOQUE TOUTE INITIATIVE DANS CE DOMAINE

 

L’Institut National du Cancer (INCa) [11]. [12]

Classé par le ministère dans le secteur « prévention », il joue pourtant un rôle capital dans le traitement du cancer en France. Depuis sa création et au fur et à mesure du développement de ses missions, on est passé en France d’une médecine individuelle, fruit de la relation médecin patient fondé sur le colloque singulier à une médecine collective revendiquée par les instances ministérielles qui en ont décidé sans les patients, ni les médecins. L’Inca via les plans cancers successifs impose de fait le monopole de la prise en charge des cancéreux, au détriment de la liberté « thérapeutique » et du meilleur choix de traitement par le médecin pour son patient. Il viole ainsi l’indépendance du médecin inscrit dans le code de déontologie, tout en lui laissant sa responsabilité individuelle en cas de procès.

Comment est-ce acceptable. Il dépossède de plus le malade de son propre choix parmi l’éventail des solutions, car que ce soit en ville ou en public, tous les acteurs du traitement du cancer, médecins cancérologues, chirurgiens, radiothérapeutes sont soumis aux diktats de cette agence nommée par le gouvernement, et obligés d’appliquer les ordres (appelés « recommandations »). Nos diplômes ne valent plus rien devant cette dictature de l’INCa dont l’application des référentiels et inclusions dans les essais, études pivots ou « protocoles » est validée par la HAS et contrôlés par les ARS. En cas de « désobéissance » d’un médecin, s’il est installé en libéral, il perdra son autorisation de pratiquer la cancérologie, lui ôtant de fait son droit d’exercer et s’il est hospitalier, il sera exclu, via le chef de pôle, l’ARS locale et le centre national de gestion qui entérinera les desiderata de l’agence de santé. Le médecin reconnu coupable « d’incapacité à travailler en collectivité » ne pourra plus, de fait exercer son métier de cancérologue et seulement se réfugier dans l’accompagnement que d’autres que lui font aussi bien. Que de compétences, de savoir-faire perdus !

Si l’ensemble de l’établissement où se tient la réunion de concertation multidisciplinaire ne respecte pas les « quotas » imposés par les décrets de 2007 sur l’application des lois sur l’exercice de la cancéro-hématologie des plans cancer, l’interdiction pour l’établissement de poursuivre la spécialité cancérologie tombera avec le refus d’accréditation. Les quotas portent par exemple sur le nombre de prostatectomies pratiqué par un service de chirurgie urologique par an. Si le service a réalisé moins que le nombre annuel d’interventions exigées, il perdra son autorisation l’année suivante s’il n’a pas corrigé la situation. Cachez votre prostate en novembre ou décembre car le directeur fait trop souvent pression sur les chirurgiens pour inciter à la chirurgie (plutôt que la radiothérapie ou l’expectative discutées autrefois) afin de conserver son autorisation d’ouverture de la structure. Il y a des quotas pour le nombre de malades soignés par radiothérapie, ou le nombre de séances de chimiothérapie ambulatoire etc…La politique fusion- acquisition est largement favorisée par ces quotas aboutissant à la fermeture des petits établissements les plus humains et bien souvent les plus sûrs. L’argument du «  plus on en fait mieux on le fait  » avancée pour justifier ces quotas n’est guère crédible car ils sont calculés par établissement et non pas par praticien ; un gros centre où travaille dix spécialistes pourra facilement dépasser le seuil minimal qu’un petit établissement ne pourra atteindre.

Ainsi cette agence du cancer impose le monopole du traitement du cancer via les agréments des centres et des services qui imposent que tout patient atteint de cancer soit pris en charge par ce circuit UNIQUE. Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (fameuses RCP qui dictent le « protocole ») imposent les traitements toujours au profit de « l’innovation » supposée automatiquement synonyme de progrès. Pratique imposée aux dépens des patients souvent privés des schémas de traitement rodés, démontrés efficaces, dont on connait les avantages et inconvénients, mais qui rapportent peu. Bien souvent les patients et les jeunes médecins ne savent même plus que ces traitements existent et sont perdus quand on leur explique la toxicité et trop faible efficacité des nouvelles drogues (thérapies ciblées et/ou immunothérapie). « Alors dois-je me laisser mourir ? » Non demandez les traitements éprouvés qui guérissaient plus de la moitié des malades atteints de cancer et plus de trois quarts des enfants cancéreux en 1985… Certes, un autre siècle. Les plus jeunes doivent relire les vieux articles publiés dans les revues à comité de lecture, non corrompues à cette époque. Pas assez souvent accessibles en intégralité sur internet, ce serait œuvre de salubrité publique d’obtenir des bibliothèques internationales qu’elles les affichent sur leur site et que l’accès en soit gratuit.

L’innovation essentiellement basée sur les recherches en génétique, largement subventionnées par l’agence, privilégie les nouvelles molécules dites innovantes qui seront inscrites sur la liste dérogatoire (liste en sus)[13] qui coûte 3 Milliards d’€ / an à la sécurité sociale pour les drogues et 2 milliards d’€/an pour les matériaux dits innovants. Ainsi la sécu paie le « cœur artificiel « en essai » afin que plus tard la société qui le commercialise touche les dividendes. Pas belle la vie ?

« Placé sous la tutelle des ministères chargés de la santé et de la recherche, « il fédère l’ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer en France  ». Malheureusement tous ses membres sont choisis par le pouvoir dans le petit cercle des amis[14] parmi lesquels on organise des échanges de siège dont témoignent les fonctions de responsabilité successives ou concomitantes de notre ministre actuelle de la santé : présidente du conseil d’administration de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) de 2008 à 2013, membre du Comité à l’énergie atomique de 2009 à 2015, membre du conseil d’administration de l’Institut national du cancer en 2009, avant d’en être présidente de mai 2011 à février 2016, puis présidente de la Haute Autorité en Santé. L’INCa est une structure non démocratique qui impose par la loi sa gestion et les traitements du cancer en France. Ambition affichée : « contribuer à diminuer la mortalité par cancer en France et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d’un cancer ».[15] En pratique cette agence (initialement prévue pour 4 ans) n’a amélioré ni la survie, ni la qualité de vie des cancéreux.

Budget de l’agence du cancer : recettes 2016 : 75,8 millions d’€ (dotations de l’État (ministères de la Santé et de la Recherche) 69,4 millions d’€). [16] L’INCa est un GIP groupement privé-public, d’où interférence des intérêts privés dans la gestion du cancer en France et nombreux conflits d’intérêt (assumés par sa directrice de 2011 à 2015, actuelle ministre de la santé qui a prétendu publiquement que les experts sans liens d’intérêt ne sont pas compétents). Nos impôts financent l’agence public-privé ! LOGIQUE ?

Les dépenses de l’INCa en 2016 : 91 millions d’euros, dont les deux tiers ont bénéficié directement à des partenaires sous forme de subventions (dépenses d’intervention). 62 M€ consacrés à des subventions. Subventions les plus significatives allouées en 2016 : appels à projets libres en biologie et sciences du cancer (18,8 M€), en recherche translationnelle (4,7 M€), en sciences humaines et sociales et épidémiologie (3,6 M€), financement des cancéropôles (7,4 M€), des registres (5,9 M€), des SIRIC (5,4 millions d’euros), des CLIP² (2,7 M€)[17], soutien aux plateformes de biologie moléculaire (2,5 M€).

Charges de fonctionnement : 14,9 millions d’euros, dont 5,4 millions d’€ directement liés aux campagnes d’information des publics (production, diffusion), dans lesquels les professionnels de terrain n’ont rien à dire, ne sont pas consultés) 2 millions d’euros à diverses études dans le domaine du cancer (ICGC, évaluation des programmes de dépistage, VICAN 5…), et 0,8 M€ au recours à l’expertise externe (indemnisations et frais de missions).

 Les charges liées au fonctionnement propre de l’Institut (loyer et charges, maintenances, informatique, télécommunications…) s’élèvent 5M€. »

L’INCa impose les traitements via les recommandations et « protocoles » pour chaque type de cancer, théoriquement en coordination avec la Haute autorité de santé (HAS), mais chacun n’a -t-il pas son pré carré ? [18]Mais ce sont les agences régionales de santé (ARS) qui vont venir inspecter les services et établissements tous les quatre ans pour vérifier le nombre de patients inclus dans les « protocoles ». Si vous en avez moins de 70% gare à la punition. Et tant pis si certains de vos patients auraient eu plus de chance de survie avec une autre stratégie thérapeutique. En gros, les établissements et médecins sont obéissants, car selon de nombreux collègues « terrorisés ». Rassurant !

Et si vous l’expliquez et vous plaignez pour perte de chance de survie de vos malades, ce sera vous le vilain petit canard qui sera sermonné par l’ARS et suspendu, ou plus, par le conseil de l’Ordre au service du nouvel Ordre médical. Le cas du PR Humbert est explicite. Lisez et signez la pétition de ses patients scandalisés[19] comme celle du Dr Djikeussi[20]. C’est l’ARS et /ou l’Inca qui choisit ses alliés, affidés qui vont casser services et praticiens au gré de leurs choix.

« Le professeur estime que tout a commencé en 2014-2015. « À ce moment-là, tout allait bien, j’étais chef de service depuis vingt-cinq ans, j’avais réussi à faire de Besançon le plus grand service de dermatologie de France, on avait créé un laboratoire universitaire et un centre de recherche reconnu internationalement. »

C’est à cette époque, dit-il, qu’il a eu connaissance de « plaintes » de malades. « Je me suis impliqué et j’ai effectivement constaté de graves dysfonctionnements dans certaines unités » du service. C’est là, dit-il, qu’aurait débuté « la conjuration » menée par « certains collègues ». Un « harcèlement » qui aurait pris plusieurs formes : « On m’a supprimé ma secrétaire, on a retiré les chaises installées en face de ma salle de consultation pour les patients. Je n’ai plus d’internes… »

Une « cabale » qui l’a conduit à démissionner de son poste de chef de service… « C’était le plus grand service de dermatologie de France. C’est devenu le plus petit. »[21]

 

Nous avons en 2014 publié un manifeste pour la liberté de soigner[22] signé par plus de 2000 médecins, mais toutes ces tentatives dont nous ne citons que quelques exemples restent sans réponse. Probablement que patients et soignants ne sont que des riens… Sans parler de la CPAM qui harcèle certains médecins qui veulent encore soigner à l’ancienne, humainement comme récemment le Dr M Finaud.[23]

En résumé, citoyens et patients putatifs et malades actuels doivent bien comprendre la perte de la liberté de soigner individuellement et que les décisions collectives aidées de l’ordinateur, prises en série (parfois plus d’une trentaine en une soirée après une lourde journée de travail) ne garantissent en rien la qualité du choix du protocole. Elles ont de toute façon perdu toute humanité, toute adaptation à la personne particulière absente de même que son médecin traitant de la discussion. L’INCa décide, l’ARS et la HAS vérifient, le CNG [24]entérine les licenciements, les spécialistes et leur savoir-faire disparaissent.

Une particularité : soins et recherche sont confondus, le malade ne sait plus si on le soigne ou s’il sert de cobaye, ce qui lui est souvent très désagréable et viole la base éthique des essais thérapeutiques, le consentement éclairé. Notons que « l’Institut gère, par ailleurs, pour le compte de la direction générale de l’offre de soins (DGOS), le PHRC-K (programme hospitalier de recherche clinique en cancérologie), le PRME-K (Programme de Recherche Médico-Economique en Cancérologie) et le programme de recherche translationnelle en cancérologie (PRT-K). »[25]

Confusion des taches, superposition des fonctions, opacité, in fine paralysies. Aucune amélioration du pronostic des différents cancers enfants adultes apportés par les plans cancers successifs après plus de 15 ans d’existence. Et si on laissait les soignants soigner, les chercheurs chercher ? La confusion des métiers dans le but de favoriser la sacrosainte innovation n’a fait que complexifier les taches de chacun. On n’est pas clinicien chercheur sans privilégier un coté de la lame du couteau. Combien vos médecins ont-ils de publications basées sur la clinique ? Aucune, car elle ne compte pas dans votre liste de titres et travaux qui vous permettra d’avoir un poste titulaire. Moralité, les nouveaux médecins font des tests fournis par l’ARS pour diagnostiquer une rougeole… Ils feraient mieux d’appeler leur grand-mère à la rescousse.

 

 

 

 

3

 

Messieurs, si vous voulez vivre heureux, n’écoutez pas les sirènes (marchandes) du dépistage du cancer de la prostate

Après avoir obtenu la très contestée obligation vaccinale la plus large d’Europe, les « lobbys des soins discutables » et souvent inutiles, s’agitent de nouveau pour réclamer « une politique de diagnostic précoce du cancer de la prostate », dont la nocivité doublée d’inefficacité, est pourtant bien établie depuis plus de 10 ans par toutes les agences du monde chargées du dépistage.

Une fois de plus et les articles qui influencent les décisions médicales s’affichent dans la grande presse, sans droit de réponse ni controverse, pour tromper les citoyens dont la formation médicale est en générale restreinte aux émissions tv qui relèvent de la même volonté de propagande pour des soins trop souvent contestables.

Guy Vallancien, membre de l’Académie de médecine, croit à l’utilité du dépistage du cancer de la prostate et c’est son droit. Mais il ne s’agit pas de foi, mais de science et au moins de démonstration solide. Son devoir d’académicien, mis en référence comme argument d’autorité, aurait dû l’inciter à présenter le dépistage objectivement, avec ses avantages et ses inconvénients, selon l’état actuel de la science et en précisant les multiples sources, et pas seulement une étude qui va dans son sens si on ne la décortique pas3. Malheureusement, le moins qu’on puisse dire de son plaidoyer sur les « bienfaits du diagnostic précoce » est qu’il manque d’objectivité et de retenue.

  • Faits avérés concernant le dépistage systématique du cancer de la prostate par PSA (dosage sanguin du Prostate Spécifique Antigène, marqueur non spécifique du cancer)

 

LIRE LA SUITE SUR   http://www.dur-a-avaler.com/depistage-du-cancer-de-la-prostate-entre-mensonges-et-propagande/    ARTICLE DE FEVRIER 2018

 

système de santé en urgence absolue : remèdes à appliquer très vite !

(…) Système de santé en urgence absolue : quelques remèdes indispensables  à appliquer sans délai

 

 

(….)

La liberté des acteurs, pilier du système de santé jusqu’à la fin du siècle, supprimée au XXIème.

 

Du temps où notre système de santé était au premier rang mondial, les médecins de ville, les cliniques privées, les hôpitaux publics, ainsi que les autres professionnels de santé (dentistes, opticiens, kinésithérapeutes, psychologues etc) avaient de grandes libertés de manœuvre, tant thérapeutiques, tarifaires, qu’organisationnelles. Les individus devaient démontrer leurs compétences par leurs diplômes nationaux, et une fois ceux-ci obtenus, exercer leur art en toute indépendance, comme il sied pour une profession libérale dans une démocratie. Les patients étaient là pour protester en cas de problèmes (justice), et il n’y avait pas besoin de gendarme derrière chaque médecin, chaque kinésithérapeute, chaque dentiste pour qu’ils fassent efficacement et honnêtement son métier.

 

Les jeunes médecins, qui n’ont pas exercé avant les années 2000, n’imaginent pas la vie sans ARS[1], et pourtant nul besoin de surveillant derrière chaque soignant. Vraiment, ça marchait vraiment bien, croyez-nous. Classé premier système de santé au monde en 1998, avant que les conséquences prévisibles des lois qui s’accumulent depuis 1975 n’aient encore exercé leurs ravages. Le système mis au point par le Conseil National de la Résistance et imposé par les ordonnances de De Gaulle les 4 et 19 octobre 1945, la sécurité sociale, était robuste et a mis plusieurs décennies à craquer. Nous y sommes.

« Qui veut tuer son chien l’accuse de la rage. »

La finance internationale s’est immiscée dans ce qui marchait assez bien, pour détruire le système public et récupérer le marché de la santé. Dans un premier temps la stratégie des financiers mondiaux est de convaincre la population de la mauvaise gestion de la sécurité sociale (en créant des déficits par suppression des ressources et imputation de nombreuses charges indues) et plus largement de nos structures de santé publiques et privées obtenue par son sous financement, son lynchage médiatique et son détricotage depuis plusieurs décennies.  Dans une seconde phase de proposer à la population, sous prétexte d’économie et d’efficacité, la privatisation des assurances sociales et des hôpitaux selon le modèle américain. La manne de plus de 162 milliards d’€ (assurance maladie en 2012) qui échappaient à la Bourse pouvant enfin y revenir.

 

Destruction progressive et organisée du système de santé solidaire français

 

Tout fut bien organisé en douceur apparente et en manipulations astucieuses et multiples qui se poursuivent aujourd’hui, sur le coût de la santé, l’irresponsabilité des malades, la concupiscence des vilains docteurs, le désintérêt des personnels. Bref tout est notre faute, à nous tous soignants et un peu aussi à vous citoyens, consultant pour une bricole et ne faisant pas comme nos voisins hollandais ou italiens, de l’automédication à tout va.

 

Les responsables du désastre sont faciles à identifier : les gouvernements successifs et leurs bras armés, au service de la finance et des lobbies de l’industrie pharmaceutique, aboutissant, in fine au pouvoir absolu actuel des agences régionales d’hospitalisation (ARS).

 

Ainsi la succession de lois, décrets et circulaires a abouti au désastre actuel

 

[1] Agence régionale de santé

 

(…. ) lire la totalité de l’article sur agoravox du 22 Mai 2018

 

https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/systeme-de-sante-en-urgence-204533   (copier le lien )

 

 

 

 

Vaccin gardasil, efficacité, risques chez la femme déjà contaminée par HPV ?

 

Vaccin Gardasil : augmente-t-il le risque cancer invasif du col de l’utérus chez les femmes déjà contaminées par HPV ?

 

Analyse des résultats internationaux publiés. Recul de 12 ans. Faits avérés.

Synthèse des résultats publiés accessibles.

Ainsi dans les pays industrialisés, dont les populations ont accès au dépistage par frottis, la couverture vaccinale « idéale » promue par les chantres du Gardasil n’a permis de diminuer ni l’incidence, ni la mortalité du cancer du col de l’utérus, contrairement a ce qui était espéré et largement claironné par les médecins liés au laboratoire et par la plupart des autorités sanitaires mondiales. Alors que la France, presque sans Gardasil, a une évolution nettement plus satisfaisante tant pour l’incidence que pour la mortalité !

 

Efficacité relative sur les verrues génitales (papillomes bénins), et certaines dysplasies. Aucun effet sur prévention du cancer proprement dit.

Globalement, après douze ans de commercialisation, la vaccination anti HPV a confirmé son efficacité contre l’infection par les souches HPV contenues dans les vaccins, contre les verrues génitales et à un moindre degré contre certaines dysplasies mais a, jusqu’ici, totalement échoué à prévenir le cancer invasif du col de l’utérus.

Effet négatif possible.

Les taux d’incidence standardisée monde des pays à forte couverture vaccinale en particulier suédoise récente font même craindre qu’elle ne contribue parfois à augmenter la fréquence des cancers invasifs !

 

voir la totalité de l’article sur agoravox  https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/vaccin-gardasil-augmente-t-il-le-204313  et commentez. Posez vos questions sur nicole.delepine@bbox.fr

Hold-up de la médecine par la technocratie, finance ; Titanic-santé, ARS

Santé et argent magique. Le Hold up de la médecine par la bureaucratie au service de la  finance. Le rôle des ARS.

« La médecine va mal, et chacun sait aujourd’hui que nous n’exagérons pas, que tous les appels au secours des médecins et soignants dès les années 2012 et surtout 2015 étaient plus que justifiés[2]. Les 50 000 manifestants soignants, réunis le 15 mars 2015 dans Paris, avant le premier vote de l’abominable loi Touraine, n’ont pas réussi à réveiller le peuple. Délicatement bercé et berné par les promesses de tiers payant, savamment relayées par les médias aux ordres, il a dormi jusqu’à aujourd’hui, jusqu’à ce que quelques-uns ne s’effondrent définitivement aux urgences ou devant leur téléphone au SAMU.

 

 

Qu’est-ce qui a changé entre l’époque où le système de santé français était au premier rang mondial (vers 1998) et le naufrage actuel ?

Le hold-up de la médecine par la bureaucratie 

Avant 1996 et la création des ARH[3], agences régionales d’hospitalisation, le maire était de droit le président du conseil d’administration de l’hôpital local et le préfet de département (et la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) placé sous son autorité), exerçait la tutelle des établissements de santé assurant le service public hospitalier et la tutelle des établissements médico-sociaux.

Il gérait aussi la permanence des soins et pour partie la question des urgences via un comité départemental, le CODAMU.[4] [5] Officiellement les orientations nationales de santé publique fixées par l’état devaient se décliner sous la responsabilité du préfet, mais il voyait cela de loin sans s’immiscer dans les « choix » médicaux. Les élus locaux avaient encore un poids (relatif car les réformes développées depuis le début des années 80 avaient déjà commencé le travail de sabotage avec les lois de 1984 sur le statut des médecins devenus « praticiens hospitaliers, la loi de 1991 créant la double hierarchie, séparant médecins et paramédicaux. Nous y reviendrons à une autre occasion).

 Le coup de massue fut la création des ARH en 1996, qui donne de nouvelles armes aux technocrates pour définiitivement priver les médecins de liberté de soigner. »

 

lire la suite sur le site d’agoravox  https://www.agoravox.fr/tribune-libre/article/sante-et-argent-magique-le-hold-up-204197

et en particulier voir le rôle des ARS développé dans cette tribune et commentez !

 

Tests sanguins de dépistage du cancer, leurre de la médecine personnalisée, voie de recherche mais pas de soin en 2018

Tests sanguins de dépistage du cancer. Nouveaux leurres de la médecine personnalisée, sources de profits et de surmédicalisation.

 

Gerard Delépine,  Salwa Alkhallaf, Nicole Delépine

 

Depuis quelques mois, on assiste dans les médias grand public à la promotion de nouveaux tests peu invasifs censés révolutionner, une nouvelle fois le diagnostic et le traitement du cancer. Des affirmations utilisant des superlatifs tels que : « une avancée majeure sur le terrain du dépistage, « le test sanguin qui révolutionne le dépistage et le traitement », « un pas de géant dans la lutte contre le cancer », « la découverte très en amont de la maladie permettra de la traiter bien plus facilement, et souvent de la guérir, grâce à un traitement médical court ou un acte chirurgical limité. » Un « nouveau test sanguin révolutionnaire » suscitent l’espoir. D’autant plus que ces espoirs sont présentés comme des vérités établies. Certains parleraient de « fake news » [1] !

L’expérience passée des dépistages systématiques devrait pourtant inciter à la prudence.  Qu’il s’agisse du dépistage des neuroblastomes par le dosage urinaire des catécholamines, du dépistage du cancer thyroïdien par échographie, du cancer de la prostate par les PSA ou des dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colique,[2] on se rend compte après de longues années d’espoir que l’échec est patent, du fait d’une balance avantages/risques défavorable pour les dépistés.

Les tests sanguins de détection des cancers sont nombreux

Les tests génétiques recherchant la prédisposition à certains cancers sévissent déjà depuis plusieurs années sans que leur utilité pour les dépistés n’ait été démontrée. Ainsi la recherche des gênes BCRA [3], enferme les femmes dans un angoissant dilemme : ne rien faire ou faire et dans les deux cas vivre dans l’angoisse, subir « une chirurgie prophylactique » mutilante et ses conséquences, ou prendre un traitement médical à vie ! Beaucoup d’inconvénients et aucune diminution de mortalité toutes causes confondues !

Dans cette course à qui dépistera le plus de cancers participent déjà de nombreux tests sanguins : 4 cancers par le test TEC-Seq), 5 par le gène ZNF154, 8 par le test Cancer SEEK, 13 par le futur test japonais micro ARN, voire universel avec le Lymphocyte Genomic Sensitivity test (LGS test) en préparation. Les annonces de miracle et de révolution dont on nous abreuve mélangent croyance et publicité marchande pour un marché à développer.

Recueil facile, analyse complexe, interprétation impossible

Si le recueil d’échantillon sanguin est facile, son analyse est particulièrement complexe. Dans le sang de tout individu, on retrouve des fragments d’ADN circulants, et tout bien portant présente des mutations. De plus il n’existe pas une mutation spécifique d’un cancer mais une diversité considérable des mutations possibles pour chaque cancer. On a ainsi mis en évidence près de 200 oncogènes pour le cancer du sein, qui, à l’exception des deux plus fréquents (TP53 et PIK3CA retrouvés dans à peu près un tiers des cas), ne se rencontrent que dans moins de 5% des tumeurs[4]. De plus chaque mutation découverte n’indique pas l’existence d’un cancer, mais seulement un accroissement du risque théorique d’en souffrir un jour.

De plus la fiabilité de ces tests est faible et dépend, en partie, de ceux qui les pratiquent. Ainsi les auteurs d’une des études SEEK ont envoyé le sang de 40 patients à deux laboratoires distincts et ont obtenu des résultats différents dans la moitié des cas. Que peut-on faire d’un résultat positif d’un test peu fiable qui prétend détecter de nombreux cancers ? Le médecin prescripteur devra-t-il annoncer à son malade « le test laisse penser que vous souffrez d’un cancer, mais j’ignore lequel » Ou faudrait-il chercher ? A ce jour ces tests aboutissent à beaucoup d’anxiété, d’examens inutiles, et exposent lourdement aux surdiagnostics et aux surtraitements dommageables sans aucun bénéfice prouvé[5]. Avant de prétendre que ces tests peuvent être utiles aux biens portants, des essais prospectifs randomisés qui le démontreraient sont indispensables. En leur absence, la prudence s’impose et les superlatifs dithyrambiques utilisés par certains chercheurs et journalistes pour les présenter confinent à la publicité mensongère et coupable.

Recherche de bénéfices à court terme et passivité complice des agences.

Une fois le test mis au point, il suffit de lui assurer une couverture médiatique dithyrambique, éventuellement trompeuse pour le vendre tous azimuts, profitant de la naïveté et le gout de l’immortalité du citoyen moyen ! Le test ISET (qui n’a pas fait la preuve qu’il pouvait être utile aux malades) est facturé 486 euros et les promoteurs font le forcing pour obtenir le remboursement par l’assurance maladie.

Les raisons des propagandistes de ces tests et de leur mise sur le marché précipitée sont évidemment marchandes. Il suffit de suivre le cours de la Bourse des firmes qui les proposent ! Google et Illumina ont créé en 2016 une société qui a levé 900 millions de dollars pour développer le diagnostic précoce des tumeurs malignes. Goldman Sachs estime le marché potentiel annuel de ces tests à 14 milliards de dollars et ajoute : « nous n’en sommes qu’au début ». Cette estimation est crédible dans la mesure où les promoteurs du SEEK test, commercialisé à près de 500 dollars estiment qu’il faudrait le pratiquer chaque année[6] !

 

Pour l’instant, l’intérêt des citoyens bien portants est de ne pas utiliser ces tests qui risquent de leur causer des angoisses insupportables, de les précipiter vers des examens inutiles et coûteux, vers des biopsies et procédures médicales plus invasives qui ne pourront   leur apporter que des soucis ou des complications sans bénéfice réel.

Un dépistage n’est utile, éthique et acceptable, que s’il offre des solutions satisfaisantes aux personnes dépistées avec démonstration d’une balance avantage/risques favorable par des essais prospectifs et randomisés de qualité. Que le ministère qui prétend lutter contre les actes inutiles se garde de les rembourser de même que les mutuelles.

[1] docteur.nicoledelepine.fr/reflexions-sur-un-article-de-matthew-v-abola-et-v-prasad-utilisation-des-superlatifs-dans-la-recherche-sur-le-cancer

[2] https://www.prevention-sante.eu/actus/depistages-cancers-utiles-lon-presente

[3] https://www.prevention-sante.eu/actus/surmedicalisation-lobbying-depistage-genetique-cancer-sein-ovaire

[4] Cancer Genome Atlas Network..Comprehensive molecular portraits of Human breast tumours. Nature 2012 490,61–70

[5] H. Gilbert Welch New cancer test is n’t ready for prime time Updated February 14, 2018

[6] Dr Tomasetti sur la  BBC: “We envision a blood test we could use once a year.”18 1 2018

 

Tests sanguins de dépistage du cancer COLLOQUE BOBIGNY 2018  cliquez sur ce lien pour voir le diaporama

Recommandations des sociétés savantes et EBM état de la science, cancer du rein, thérapies ciblées

Les recommandations des sociétés savantes reflètent elles l’état 7 COLLO… pour visualiser le diaporama de la présentation au colloque de Bobigny, cliquez sur le lien ci-dessus

 

Les recommandations des sociétés savantes reflètent-elles l’état de la science ou sont-elles sources de surmédicalisation ?

 

Analyse des recommandations des thérapies ciblées dans le cancer du rein.

 

  1. Alkhallaf, N Delépine[1], G Delépine[2].

 

 

Durant les 15 dernières années, les agences américaine et européenne ont autorisé la mise sur le marché de 7 thérapies ciblées pour le cancer du rein : 4 inhibiteurs des tyrosines kinases, 1 anticorps monoclonal et 2 inhibiteurs mTOR. Tous ces traitements ont été approuvés selon des procédures accélérées après essais jugés sur le taux de réponse objective ou la durée de survie sans progression.

Des leaders d’opinion les ont présentés ensuite comme des traitements révolutionnaires[3], osant même parfois prétendre qu’ils pouvaient guérir des cancers métastatiques. Ils ont participé au sein de sociétés savantes à l’élaboration de recommandations les concernant. Cette étude vérifie la pertinence des recommandations de l’association Française d’urologie (AFU) et de l’European Association of Urology (EAU)[4] au regard des données acquises de la science, en matière de cancer du rein.

 

L’AFU et l’EAU recommandent l’Avastin*, le Sutent* et le Votrient* en première ligne.

Pour l’Avastin l’AFU précise même[5] « Recommandation grade A ». Or tant l’essai de phase II[6] que l’essai phase III Avoren [7] ont été incapables de mettre en évidence le moindre gain significatif de survie globale par Avastin et sa toxicité, importante est parfois létale. L’état actuel de la science n’est donc pas compatible avec cette recommandation ainsi que le rappelle l’avis du 23 mai 2016 de la HAS : « AVASTIN (bevacizumab), associé à l’interféron, n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans la prise en charge de 1ere ligne du cancer du rein avancé et/ou métastatique ».

Le Sutent* (Sunitinib) n’a jamais démontré qu’il pouvait améliorer significativement la durée de survie globale des malades métastatiques ni dans l’étude pivot[8]ni dans les essais ultérieurs[9]  [10]  [11] ni en situation adjuvante[12] [13] et sa toxicité est importante et peut être létale. Ces doutes sur les résultats du sutent* ont été renforcés en 2015, par l’analyse finale de l’étude « global expanded access » portant sur 4543 patients où la survie médiane atteint 18.7 mois, par l’étude brésilienne de Coelho (survie médiane 14 mois) et par l’étude israélienne de Segev où elle atteint 21 mois, durées égales ou sensiblement inférieures à celle des malades traités par interféron seul dans les études anciennes publiées par Atzpodien[14]  (21mois) et Escudier[15](21.3 mois).

 

De plus, l’efficacité très incertaine du Sutent* sur la survie globale des malades souffrant de cancers métastatiques est confirmée par l’inefficacité certaine en situation adjuvante, telle qu’elle a été démontrée par l’étude Assure[16] , Protect[17]  et S TRAC[18]. Quel cancérologue peut croire qu’un traitement incapable d’améliorer le pronostic de malades porteurs de micro métastases soit susceptible d’être plus efficace sur de plus grosses métastases ?

 

Il en est de même du Votrient* (Pazopanib). Parmi les articles rapportant les résultats de l’utilisation de Votrient* dans le traitement du cancer du rein métastatique, aucun n’a mis en évidence d’amélioration significative de survie globale, que ce soit en pourcentage, en durée ou en qualité. En octobre 2010, le NICE anglais estimait que le rapport bénéfice risque était trop faible pour justifier la prise en charge, avis confirmé  en France par la Haute autorité de santé en 2011 [19] et réaffirmé en 2013 lors d’un second examen du dossier[20]  Le Pharmaceutical Benefits Advisory Committee australien  a également refusé le remboursement en motivant sa décision en ces termes [21] : « globalement  le PBAC considère que la prétention d’une efficacité supérieure (du Votrient* par rapport au placebo) sur la survie globale n’est pas suffisamment argumentée. En revanche la toxicité plus importante est certaine ». L’état actuel de la science n’est donc pas compatible avec ces recommandations de l’AFU et de l’EAU.

 

L’AFU et l’EAU affirment aussi : « chez les patients de mauvais pronostic, le temsirolimus est le traitement de référence. ». Or dix ans plus tard le gain de survie de 3 mois annoncé dans l’étude pivot (ARCC Trial) [22] n’a été confirmé par aucun autre essai. Dans l’essai intoract [23] le temsirolimus ne fait pas mieux que l’interféron. Dans l’essai Introsect [24], en seconde ligne le temsirolimus donne une survie globale inférieure de 4 mois à celle obtenue par la sorafenib pourtant incapable d’augmenter la durée de survie globale.

 

Pour les traitements de seconde ligne, l’AFU affirme encore : « deux médicaments avaient antérieurement démontré leur efficacité en cas d’échec d’un premier traitement anti-VEGF (l’everolimus et l’axitinib]).

 

Pour l’axitinib (Inlyta*), l’étude pivot AXIS[25] affirme qu’elle augmente de 2 mois la durée de stabilisation tumorale par rapport à Nexavar*(sorafenib), mais sans aucun gain de survie globale[26]. L’essai NTC00920816[27] réalisé sur 204 patients asiatiques a confirmé cette absence de prolongation de la survie globale. Et un essai récent[28], comparant Inlyta à nexavar en première ligne, contredit les essais précédents en affirmant que le nexavar obtient une plus longue survie globale que l’Inlyta. Enfin des publications par des auteurs indépendants du laboratoire, portant sur des groupes de malades moins sélectionnés, affichent des durées de survie globale courtes, (13,3 mois pour l’Inlyta dans l’étude SAX C[29] versus 21 mois (Atzpodien) et 21.3 mois (Escudier) par l’interféron seul).

 

De plus les recommandations négligent la toxicité de ce traitement : hypertension (40%), d’hypothyroïdie (19%), fatigue (30%), diarrhées (11%), syndrome main-pied (5%), nausées, anorexie et de dysphonie. 30% d’es malades traités par Inlyta sont confrontés à des événements indésirables graves : accidents thromboemboliques, hémorragies, perforations digestives, accès d’hypertension aigue, crise d’ischémie et/ou insuffisance cardiaque, encéphalopathies postérieure réversible, pancréatite… Compte tenu de cette balance avantage /risques défavorable l’avis du 9 janvier 2013 de la Haute Autorité de Santé parait très indulgent « INLYTA* apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) en termes d’efficacité dans le traitement de deuxième ligne du cancer du rein avancé. ».  Comment peut-on le recommander ?

 

Quant à l’Evérolimus (Afinitor), son utilité pour les malades n’est pas mieux démontrée. L’essai pivot Record1 montrait d’emblée que son usage n‘augmente pas la durée globale de survie[30].

L’AFU et l’EAU conseillent la sorafenib (Nexavar*) près échec d’un autre traitement ciblé. Pourtant cette molécule n’augmente pas la durée de survie globale dans l’essai Target[31] [32]  ni en usage courant par rapport aux résultats historiques de l‘interféron[33]et sa toxicité est indiscutable.

Au total aucune des 7 thérapies ciblées recommandées par l’AFU ou l’EAU n’a démontrée qu’elle pouvait prolonger significativement la survie des malades métastatiques et toutes présentent, à des degrés divers des toxicité gênantes parfois même sévères voire mortelles.

Quelles qu’en soient les raisons (esprit critique insuffisant ? foi dans la nouveauté et la propagande ? liens d’intérêts ? corruption ?) ces recommandations qui ne reflètent pas l’état actuel de la science incitent et conduisent à des surtraitements.

[1] Cf site www.nicoledelepine.fr

[2]  Cf détails dans « cancer les bonnes questions à poser à votre médecin N et G Delépine éditions Michalon 2016

 

[3] Daniel Heng MD MPH FRCPC University of Calgary mRCC parle de Treatment Revolution

[4] Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F, Hora M, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma : 2014 update. Eur Urol 2015 ;67 :913-24

[5] Recommandations en onco-urologie 2016-2018 du CCAFU : Cancer du rein Progrès en Urologie (2016), 27, Suppl. 1 S27-S52

[6] James C. Yang, A Randomized Trial of Bevacizumab, an Anti–Vascular Endothelial Growth Factor Antibody, for Metastatic Renal Cancer N Engl J Med. 2003 Jul 31 ; 349(5) : 427–434

[7] Bernard Escudier Phase III Trial of Bevacizumab Plus Interferon Alfa-2a in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma (AVOREN) : Final Analysis of Overall Survival J Clin Oncol. 2010 May 1 ;28(13) :2144-50

[8] Motzer et coll. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007 Jan 11 ;356(2) :115-24

[9] M E Gore Final results from the large sunitinib global expanded-access trial in metastatic renal cell carcinoma British Journal of Cancer (2015) 113, 12–19

[10] Rafael Corrêa Coelho et al Sunitinib treatment in patients with advanced renal cell cancer : the Brazilian National Cancer Institute (INCA) experience Int Braz J Urol. 2016 ; 42 : 694-703

[11] Dana Livne-Segev et al Experience with Sunitinib Treatment for Metastatic Renal

Cell Carcinoma in a Large Cohort of Israeli Patients : Outcome and Associated Factors IMAJ 2014 ; 16 : 347–351

[12] N.B. Haas initial results from ASSURE (E2805) : Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, J Clin Oncol 33, 2015 suppl 7

[13] Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS, et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 2016 Dec 8 ;375(23) :2246-2254

[14] J. Atzpodien et coll Thirteen-year, long-term efficacy of interferon 2α and interleukin 2-based home therapy in patients with advanced renal cell carcinoma CancerVolume 95, Issue 5, pages 1045–1050, 1 September 2002

[15] Escudier Phase III trial of bevacizumab plus interferon alfa-2a in patients with metastatic renal cell carcinoma (AVOREN) : final analysis of overall survival J Clin Oncol. 2010 May 1 ;28(13) :2144-50

[16] N.B. Haas initial results from ASSURE (E2805) : Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, J Clin Oncol 33, 2015 suppl 7

[17] Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS, et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 2016 Dec 8 ;375(23) :2246-2254

[18]   R J. Motzer Pazopanib versus Sunitinib in Metastatic Renal-Cell Carcinoma n Engl j med 2013 369 ;8

[19] Avis du 2 février 2011

[20] Avis du 26 juin 2013

[21] November 2012 PBAC Meeting

[22] Hudes, G., Carducci, M., Tomczak, P., Dutcher, J., Figlin, R., Kapoor, A. et al. (2007) Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 356 : 2271–2281.

[23] Brian I. Rini Randomized Phase III Trial of Temsirolimus and Bevacizumab Versus Interferon Alfa and Bevacizumab in Metastatic Renal Cell Carcinoma : INTORACT Trial J Clin Oncol 32 :752-759. © 2013

[24] Thomas E. Hutson et a Randomized Phase III Trial of Temsirolimus Versus Sorafenib As Second-Line Therapy After Sunitinib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma J Clin Oncol 32 :760-767. © 2013

[25] Rini BI, Escudier B, Tomczak P et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS) : A randomised phase 3 trial. Lancet 2011 ;378 :1931–1939.

[26] Robert J Motzer et al Axitinib versus sorafenib as second-line treatment for advanced renal cell carcinoma : overall survival analysis and updated results from a randomised phase 3 trial Lancet Oncol 2013 ; 14 : 552–62

[27] Shukui Qin et al Axitinib versus sorafenib as à second-line therapy in Asian patients with metastatic renal cell carcinoma : results from a randomized registrational study OncoTargets and Therapy 2015 :8 1363–1373

[28] Hutson TE et al Axitinib Versus Sorafenib in First-Line Metastatic Renal Cell Carcinoma : Overall Survival From a Randomized Phase III Trial. Clin Genitourin Cancer. 2017 Feb ;15(1) :72-76

[29] D’Aniello et al Axitinib after Sunitinib in Metastatic Renal Cancer : Preliminary Results Real-World” SAX Study Frontiers in Pharmacology September 2016 | Volume 7 Article 331

[30] R J. Motze et al Phase 3 Trial of Everolimus for Metastatic Renal Cell Carcinoma Final Results and Analysis of Prognostic Factors Cancer September 15, 2010 4256

[31] Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007 ;356(2) :125-34.

[32] Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib for treatment of renal cell carcinoma : Final efficacy and safety results of the phase III treatment approaches in renal cancer global evaluation trial. J Clin Oncol. 2009 ;27(20) :3312-8.

[33] Procopio G, Derosa L, Gernone A, et al. Sorafenib as first- or second-line therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma in a community setting. Future Oncol. 2014 ;10(10) :1741-50.

Cancer du rein et Sutent* : après néphrectomie pour cancer du rein localisé, la prise de cette thérapie ciblée est -elle justifiée ?[1]

 Cancer du rein et Sutent* : après néphrectomie pour cancer du rein localisé, la prise de cette thérapie ciblée est -elle justifiée ?[1]

 

 Poids de la «  regulatory capture » ou emprise réglementaire : prise en main de l’organisme de régulation par les entreprises qu’elle est censée réguler prévue dès 1971 par G Stigler prix Nobel.

 

 

Après ablation chirurgicale d’un cancer du rein localisé, sans métastases décelées, l’espérance de vie à 5 ans est supérieure à 80 %, en d’autres termes 8 patients sur 10 seront définitivement guéris sans aucun traitement complémentaire.

Mais certains malades sont inquiets car leur médecin les a prévenus que leurs facteurs pronostiques les classent parmi les malades « à mauvais pronostic » (à risque important de récidive). Dans cette situation, il pourrait paraitre logique d’accepter un traitement préventif (post opératoire ou adjuvant) s’il était capable d’augmenter leurs chances de guérison ( donc de 80 à 100 %). Mais le mieux est souvent l’ennemi du bien et prendre à tous prix toutes sortes de médicaments et en particulier ces thérapies ciblées lourdes, tant sur le plan des effets secondaires que du prix pour la collectivité, mérite d’être largement pesé. Tout traitement médicamenteux n’est pas anodin et prendre un comprimé le matin ne doit pas être un support psychologique qui pourrait vous coûter cher.

Le sutent* (sunitinib)  « anti-tyrosine kinase » qui inhibe les récepteurs épithéliaux de facteur de croissance vasculaire (VEGFRs) serait ainsi susceptible de ralentir ainsi la croissance des cancers.

 Première autorisation de mise sur le marché pour les patients atteints de cancer du rein métastatiques d’emblée. 

Pas d’efficacité prouvée à long terme.  Le Sutent* a bénéficié d’une AMM européenne en 2007 pour les malades souffrant de cancer du rein métastatique sur la foi d’un essai proclamant une amélioration de 6 mois de la stabilisation tumorale [2](médiane de survie sans progression). Mais de nombreux biais méthodologiques rendaient les conclusions de cette étude pivot discutables[3], et en dix ans aucune étude n’a pu prouver qu’il permettait d’augmenter significativement la survie globale[4] alors que sa toxicité s’est révélée préoccupante et parfois même mortelle.

 

  AMM pour les cancers du rein opérés non métastatiques.

Malgré ces doutes majeurs sur l’utilité réelle du médicament pour le traitement du cancer du rein même en phase préopératoire, la FDA a décerné le 16 novembre 2017 une nouvelle autorisation de mise sur le marché, pour soi-disant « prévenir les récidives » après traitement chirurgical d’un cancer localisé (traitement dit adjuvant = post -opératoire).

Excellente nouvelle pour les actionnaires du laboratoire Pfizer et nouveau mirage pour les malades, s’ils se contentent des annonces trompeuses proclamant : « ce comprimé est une révolution »   et ne regardent pas de près les données scientifiques publiées.

Cette nouvelle AMM repose sur la foi de l’essai S-TRAC portant sur 615 malades dont le traitement post opératoire a été décidé par tirage au sort entre Sutent * (50/mg/jour) et placebo (absence de traitement actif).

Lors de la dernière publication[5], les malades traités par Sutent* avaient une durée médiane de « survie sans progression » (simple stabilisation tumorale)  de 6.8 ans contre seulement 5.6 pour les malades sans traitement. En l’absence de résultats de survie globale (déclarés « non matures » d’après les auteurs tous très liés à Pfizer[6]) cette différence à peine significative (p=0.03) a permis à Pfizer d’obtenir l’AMM.

Mais la validité des données n’a paru probante qu’à la moitié des membres de la commission de la FDA, puisque cette décision n’a été prise qu’au bénéfice du doute (6 voix pour et 6 voix contre). D’ailleurs, si on analyse non seulement l’article princeps, mais aussi son annexe[7], on découvre la courbe de survie globale qui montre que la prescription de Sutent* n’augmente absolument pas l’espérance de vie des malades. Quel que soit le recul, les malades qui ont subi le Sutent* ne bénéficient pas d’un taux de survie globale supérieur à celui des malades sans traitement actif.

 

 

Les courbes de survie avec ou sans Sutent* se superposent parfaitement, affirmant ainsi l’incapacité du Sutent* à améliorer la survie des malades.

 

Cette absence de gain d’espérance de vie par le Sutent* post opératoire n’est pas une surprise, puisqu’il ne fait que confirmer les résultats semblables des deux autres essais de traitement adjuvant dans le cancer du rein : l’étude Assure et l’essai Protect.

L’essai ASSURE[8] réalisé par des organismes publics a porté sur 1943 patients, de 226 centres des USA et du Canada, dont le traitement a été tiré au sort entre 54 semaines de Sutent* (Sunitinib 50 mg/ jour 4 semaines sur 6), Nexavar* (sorafenib 800 mg /jour ) ou un placebo. Ni le Sutent*, ni le Sorafenib ne se sont révélés capables d’augmenter le taux de rémission des malades puisque le taux de survie en rémission à 5 ans était semblable dans chacun des groupes (environ 80%). Une actualisation récente des résultats[9] confirme que même chez les malades à mauvais pronostic, les traitements adjuvants sont inutiles (et toxiques).

L’essai Protect[10] a comparé le Votrient*, concurrent du Sutent* à un placebo après ablation d’un cancer du rein localisé. Là encore le traitement actif n’apporte aucun gain de survie globale et sa toxicité dégrade la qualité de vie des malades qui le reçoivent.

De nombreux autres traitements adjuvants sont actuellement proposés dans le cancer du rein. Citons l’étude SORCE (Sorafenib) qui inclus 1656 malades depuis juin 2007 sans résultat publié pour l’instant, l’essai ATLAS (axitinib) et l’essai EVEREST (Everolimus : 1545 patients inclus depuis 2011) mais sans guère d’espoir d’amélioration du taux de rémission tandis que les toxicités sont préoccupantes [11] [12]. N’oublions pas que nous sommes en 2018 et donc que si les améliorations étaient probantes, elles devraient être publiées étant donné la date de début des essais !

TOXICITE IMPORTANTE DU SUTENT*

Pour évaluer la balance avantages risques, il faut aussi tenir compte des complications du Sutent* globalement mal toléré : épuisement (18% des malades traités), hypertension (16%), syndrome pied main (33%), diarrhées (10%), hypothyroïdie sévère[13] [14](4%), hématotoxicité [15] avec baisse des plaquettes sanguines (10%), et des globules blancs (7%), phlébites et embolies (1.3%)[16], accidents cardiaques[17] [18] [19] et toxicité hépatique pouvant entraîner la mort[20].  Des complications sévères nécessitant une prise en charge médicale ont émaillé les traitements de 57% des patients inclus dans l’étude ASSURE obligeant les médecins à réduire les doses initiales.

Pour les patients, seul compte le bénéfice clinique réel. Un traitement utile n’est pas celui qui obtient seulement une « réponse transitoire » définie sur l’imagerie médicale, mais celui qui guérit le malade ou au moins augmente considérablement la durée de sa survie globale en maintenant des conditions de vie confortable. Or, à ce jour, l’examen critique de la littérature montre que ce n’est pas les cas du Sutent*.

N’apportant aucun espoir de guérison supplémentaire, toxique et très cher, le Sutent* ne justifie plus les AMM, ni les recommandations actuelles des différentes sociétés d’urologie (française, européenne ou américaine) trop sensibles aux croyances de leurs membres influents, souvent les plus liés aux laboratoires pharmaceutiques.

Les insuffisances des agences de régulation qui ont autorisé la mise sur le marché d’un médicament globalement inutile et toxique sur un critère subjectif (durée de stabilisation tumorale) atteignent maintenant des sommets.

Regulatory capture  (emprise réglementaire)

Ainsi que le souligne Bishal Gyawali [21], la délivrance de cette AMM sans élément scientifique probant ni même de majorité des membres de la commission du Oncologic Drugs Advisory Committee (ODAC) de la FDA, illustre parfaitement le poids de l’emprise réglementaire (Regulatory Capture)[22] théorisée par le prix Nobel George Stigler dès 1971[23].

Cette prise en main de l’organisme de régulation par les entreprises qu’elle est censée réguler constitue une défaillance grave de l’État, puisqu’elle produit notamment des incitations à la surconsommation inutile de traitement qui menace à la fois la santé des malades et les finances de organismes sociaux.

Il est grand temps que les agences du médicament se consacrent de nouveau à la mission pour laquelle elles ont été créées : la protection sanitaire des populations et qu’elles arrêtent d’agir prioritairement comme soutien de l’industrie sous le fallacieux prétexte que l’innovation constituerait toujours un progrès. Un médicament ne doit être mis sur le marché que s’il est utile (cliniquement efficace) et peu dangereux.

La responsabilité de nos décideurs politiques est écrasante. Depuis près de quinze ans, ils ruinent la sécurité sociale par une politique aberrante (ou complice ?) de prix.

Le prix du Sutent* atteint 5675 euros par cycle de 6 semaines, aboutissant à un coût annuel moyen par malade d’environ 50.000 €… pour un médicament inutile et toxique !

Incompétence ? Manque de courage politique ? Corruption ? Quelles qu’en soient les raisons, cette politique du « tout pour big pharma », si on la poursuit outre les malades victimes des médicaments, entrainera à terme la faillite de la sécurité sociale.

Que nos collègues ne s’étonnent pas de la perte de confiance des patients vis à vis de la médecine moderne. Les culpabiliser de leur fuite vers d’autres alternatives ne résout en rien les difficultés actuelles. Seul un retour à l’honnêteté des résultats publiés par des revues non payantes pour les auteurs, l’impossibilité pour les universitaires et médecins en exercice de cumuler des rémunérations cachées en provenance de l’industrie pharmaceutique, ramènera la confiance. Ces clauses d’indépendance absolue  doivent concerner également les fonctionnaires des ministères, agences régionales et directions des hôpitaux et toutes structures médicales.

Il ne s’agit pas de se contenter de la publication des cadeaux (repas de 30 €, transports, frais de congrès), mais bien aussi les conventions à plusieurs centaines d’euros et surtout les contrats commerciaux dont les montants peuvent atteindre plusieurs centaines de milliers d’euros et dont la confidentialité reste couverte par le secret des affaires que les bureaucrates européens veulent absolument élargir aux dépends de la sécurité des citoyens.

 

 

[1]  Par G et N  Delépine

[2] R Motzer et coll Overall Survival and Updated Results for Sunitinib Compared With Interferon Alfa in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma J Clin Oncol. 2009 Aug 1; 27(22): 3584–359

[3] M. Stadler Effective Therapy for Metastatic Renal Cancer, Whither to Now J Clin Oncol. 2009 27 no. 22 3573-3574

[4] M E Gore Final results from the large sunitinib global expanded-access trial in metastatic renal cell carcinoma British Journal of Cancer (2015) 113, 12–19

[5] A. Ravaud, et al Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy N Engl J Med 2016;375:2246-54.

[6] Les 4 médecins français de l’article sont très liés  financièrement à Pfizer : A Ravaud, Jean Jacques Patard et Bernard Escudier sont conseillers du laboratoire et , Brigitte Laguerre en reçoit des honoraires..

[7] A. Ravaud, et al Adjuvant Sunitinib in RCC N Engl J Med 2016;375:2246-54.Appendix Page 9

[8] N.B.Haas initial results from ASSURE (E2805): Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, J Clin Oncol 33, 2015 suppl 7[11]

[9] Haas NB Adjuvant Treatment for High-Risk Clear Cell Renal Cancer: Updated Results of a High-Risk Subset of the ASSURE Randomized Trial.J AMA Oncol. 2017 Sep 1;3(9):1249-1252. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0076

[10] R Robert J. Motzer, Naomi B. Haas, Frede Donskov, Marine Gross-Goupil, Sergei Varlamov, Evgeny Kopyltsov andomized Phase III Trial of Adjuvant Pazopanib Versus Placebo After Nephrectomy in Patients With Localized or Locally Advanced Renal Cell Carcinoma JCO.2017.73.5324

[11]  Fairfax BP, Pratap S, Roberts IS, Collier J, Kaplan R, Meade AM, Ritchie AW, Eisen T, Macaulay VM, Protheroe A. Fatal case of sorafenib-associated idiosyncratic hepatotoxicity in the adjuvant treatment of a patient with renal cell carcinoma. BMC Cancer. 2012 Dec 11;12:590. doi: 10.1186/1471-2407-12-590..

[12] Timothy W. Synold, Everolimus (EVE) exposure as a predictor of toxicity (Tox) in renal cell cancer (RCC) patients (Pts) in the adjuvant setting: Results of a pharmacokinetic analysis for SWOG S0931 (EVEREST), a phase III study (NCT01120249). DOI: 10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.4566 Journal of Clinical Oncology 35, no. 15_suppl (May 2017) 4566-4566.

[13] Bianchi L, Rossi L, Tomao F, Papa A, Zoratto F, Tomao S. Thyroid dysfunction and tyrosine kinase inhibitors in renal cell carcinoma. Endocr Relat Cancer. 2013;20:R233–45. doi:10.1530/ERC-13-0201.

[14] Grossmann M, Premaratne E, Desai J, Davis I. Thyrotoxicosis during sunitinib treatment for renal cell carcinoma. Clin Endocrinol. 2008;69:669–72. doi:10.1111/j.1365-2265.2008.03253.x.

[15] Renpei Kato Characteristics of early-onset hematotoxicity of sunitinib in Japanese patients with renal cell carcinoma BMC Cancer (2017) 17:214

[16] Toni K. Choueiri Risk of Arterial Thromboembolic Events With Sunitinib and Sorafenib: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials J Clin Oncol 28:2280-2285. © 2010

[17]Witteles RMTelli M. Underestimating cardiac toxicity in cancer trials: lessons learned? J Clin Oncol. 2012 Jun 1;30(16):1916-8. doi: 10.1200/JCO.2011.40.4012. Epub 2012 Mar 26.

[18] Haas NB, Manola J, Ky B, et al. Effects of adjuvant sorafenib and sunitinib on cardiac function in

renal cell carcinoma patients without overt metastases: results from ASSURE, ECOG 2805. Clin

Cancer Res. 2015; 21:4048–54. [PubMed: 25967143]

[19]  Philip S. Hall, MD,* Lauren C. Harshman, MD,y Sandy Srinivas, MD,y Ronald M. Witteles The Frequency and Severity of Cardiovascular Toxicity From Targeted Therapy in Advanced Renal Cell Carcinoma Patients JACC: Heart Failure Vol. 1, No. 1, 2013  2013 by the American College of Cardiology Foundation

[20] Mueller EW, Rockey ML, Rashkin MC.. Sunitinib-related fulminant hepatic failure: case report and review of the literature. Pharmacotherapy. 2008 Aug;28(8):1066-70. doi: 10.1592/phco.28.8.1066.

[21] B Gyawali D A. Golds tein The US Food and Drug Administration’s Approval of Adjuvant Sunitinib for Renal Cell Cancer  A Case of Regulatory Capture? JAMA Oncol. Published online March 8, 2018.

[22] situation dans laquelle une agence publique de régulation, destinée à agir en faveur de la collectivité, finit par servir des intérêts commerciaux et/ou privé des firmes qu’elle est censée réguler.

[23] G J Stigler The theory of economic regulation. Bell Journal of Economics and Management Science 2 1971 (spring): 3-21.

[G1]

Immunothérapie et propagande ? Le Kadcyla* (trastuzumab-emtansine) a – t – il un véritable intérêt dans le traitement de certains cancers du sein avancés ?

Le Kadcyla* (trastuzumabemtansine) a – t- il un véritable intérêt dans le traitement de certains cancers du sein avancés ? par le Docteur Gérard Delépine
Le Kadcyla*, [1] combinaison du trastuzumab (herceptine*) anticorps monoclonal humanisé ciblant le récepteur HER2 et du DM1 (chimiothérapie cytotoxique, inhibiteur des microtubules) représente un exemple de chimiothérapie ciblée susceptible de ralentir la croissance des cancers, en particulier du cancer du sein HER2-positif.

Mérite-t-il la propagande de sites[2] qui ont oublié le conditionnel  pour informer les femmes, et qui plus est, celles souffrant d’un cancer et espérant un espoir réel : on peut lire « un nouveau médicament, le TDM-1, augmente l’espérance de vie et la qualité de vie des femmes victimes d’un cancer du sein[3] agressif » « TDM-1, le cocktail gagnant » Sous le nom de T-DM1 se cache un véritable missile anticancer». Tout cela pour peut-être trois mois de stabilisation tumorale et cinq mois de plus de survie globale tout en insistant sur la meilleure tolérance. Progrès qui restent à confirmer cinq ans après cette publication triomphale. Nous ne sommes plus dans l’information, mais dans la propagande.[4]

 

Nous vous présentons ici l’état actuel de la science concernant Kadcyla*à la date du premier Mars 2018.

 

 

Première autorisation de commercialisation en 2013 pour des malades atteintes de cancer du sein HER2 positif, métastatiques, déjà traitées et en rechute.

Il a bénéficié d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) aux Etats-Unis le 22 février 2013, et en Europe le 19 septembre 2013 sur la foi de l’étude pivot Emilia comparant, sur 991 patientes l’efficacité du Kadcyla* à l’association lapatinib (Tyverb*) – capécitabine (Xeloda*). Cette étude de phase III montre un gain de stabilisation tumorale de 3 mois [5](9.6 mois versus 6.4), et un gain de survie globale de 5 mois (30.9 versus 25.1) par rapport à l’association de comparaison[6].

Chez les patientes souffrant de métastases cérébrales asymptomatiques, une analyse a posteriori avance que le gain de survie globale atteindrait même 14 mois (26.8 versus 12.9].[7]

 

Le Kadcyla* en première ligne de traitement de cancers métastatiques : utilité non démontrée

L’étude de phase II TDM4450g/BO2197614 pratiquée chez des patientes non préalablement traitées souffrant d’un cancer du sein métastatique HER2+, a évalué l’efficacité de Kadcyla* (sur 67 patientes) par rapport à l’association standard herceptine* + docétaxel (70 malades). Elle a constaté une amélioration statistiquement significative de la médiane de survie sans progression (= stabilisation tumorale) avec le TDM1 par rapport à l’association trastuzumab + docetaxel, mais sans gain de survie globale.

L’essai de phase III MARIANNE porte sur 1095 patientes souffrant de cancer avancé du sein HER2-positif non préalablement traitées, tirées au sort entre herceptine* plus taxane / Kadcyla*plus taxane* / Kadcyla* seul. L’efficacité de ce dernier ne s’est pas révélée inférieure à l’association de référence[8] .

L’étude de phase III THERESA (TDM4997g/BO25734), randomisée, ouverte compare l’efficacité en termes de survie sans progression et de survie globale de Kadcyla* versus un traitement « choisi par le médecin », chez des patientes souffrant de cancer du sein HER2+ métastatique, ayant reçu au préalable au moins deux lignes de thérapies ciblées anti-HER2. Entre Septembre 2011 et Novembre 2012, 602 patientes ont été incluses dans cet essai. La survie globale est plus longue de 7 mois dans le groupe des malades traitées par Kadcyla* (médiane 22·7 mois vs 15·8).  Mais l’absence de définition stricte du traitement des malades témoins ne permet pas de conclusions fiables.

De très nombreux essais en cours étudient l’effet du Kadcyla* en association avec d’autres traitements : KATHERINE, ATEMPT, NCT01702571, KAITLIN pour préciser ses conditions d’utilisation optimales, mais l’absence de résultat démonstratif publié confirme le caractère précipité de la mise sur le marché.

 

LE JEU EN VAUT-IL LA CHANDELLE ? Effets secondaires à connaitre du Kadcyla* avant toute prise du médicament

Pour juger de l’utilité clinique d’un médicament pour les malades, on ne doit pas considérer seulement son efficacité, mais aussi la mettre en balance avec ses risques et inconvénients qui diminuent la qualité de vie, et peuvent également la raccourcir en cas de complications létales.

 

La prise de Kadcyla* expose au risque de pneumopathies interstitielles et de syndrome de détresse respiratoire aigüe, de toxicité hépatique[9]  [10] [11] [12], de réaction liée à la perfusion, d’hypersensibilité, de dysfonctionnement ventriculaire gauche, de thrombocytopénie, neuropathie périphérique, de neutropénie et anémie, d’hémorragie intra cérébrale en cas d’irradiation associée[13], d’atteinte oculaire[14]. Aux USA, la FDA demande une surveillance accrue (black box warning) de la toxicité hépatique, cardiaque et chez les femmes enceintes.

 

Vaut-il le coup de prendre ces risques alors que ce médicament ne peut pas vous guérir et ne vous promet qu’une prolongation de votre vie de quelques mois ? A chacune sa réponse et son choix, à condition d’avoir toutes les données en tête, soit une véritable information claire et éclairée, et pas la ritournelle habituelle « bien toléré et efficace ».

 

LA HAS[15]

Le coût considérable de Kadcyla* est responsable de nombreux refus de sa prise en charge par les services sociaux de nombreux pays. Dans l’étude EMILIA, la durée médiane de traitement était de 7,6 mois, mais pouvait atteindre 18 mois, voire plus. Pour 18 mois de traitement, le coût estimé est de 120 000 euros par patiente. En termes de coût global par année de vie gagnée, le coût (appelé QALY moyen) atteint 202 568 €. En absence d’actualisation des résultats des études pivots (pourtant closes depuis près de trois ans) ou d’études indépendantes confirmant le minime gain de survie globale qu’elles ont promis, un tel prix est démesuré car dans notre contexte de ressources limitées, il se fait aux détriments de soins dont l’efficacité est certaine et confirmée.

 

 

[1] trastuzumab emtansine (dénomination commune internationale pour le T-DM1) est un conjugué anticorps-médicament (antibody-drug conjugate = ADC)

[2] https://www.futura-sciences.com/sante/actualites/medecine-cancer-sein-tdm-1-ameliore-efficacite-traitements-39157/

[3] Ils prétendent que le cancer du sein est le plus mortel alors que plus de 80 % en guérissent en France.

[4] Voir notre article http://docteur.nicoledelepine.fr/reflexions-sur-un-article-de-matthew-v-abola-et-v-prasad-utilisation-des-superlatifs-dans-la-recherche-sur-le-cancer/

 

[5] Appelée « survie sans progression » dans les publications

[6] S Verma Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer N Engl J Med 2012;367:1783-91.

[7] E. Krop et al Trastuzumab emtansine (T-DM1) versus lapatinib plus capecitabine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer and central nervous system metastases:a retrospective, exploratory analysis in EMILIA Annals of Oncology 26: 113–119, 201

[8] E A. Perez et al Trastuzumab Emtansine With or without Pertuzumab Versus Trastuzumab Plus Taxane for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive, Advanced Breast Cancer: Primary results From the Phase III MARIANNE Study J Clin Oncol 35:141-148. © 2016

[9] Krop IE, et al. A phase II study of trastuzumab emtansine in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer who were previously treated with trastuzumab, lapatinib, an anthracycline, a taxane, and capecitabine. J Clin Oncol 2012;30:3234–41.

[10] Verma S, et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med2012;367:1783–91. www.aacrjournals.org Mol Cancer Ther; 15(3) March 2016 489

[11] Yan H et al  T-DM1 Ado-Trastuzumab Emtansine Targets Hepatocytes Via Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 to Induce Hepatotoxicity. 2016 American Association for Cancer Research December 28, 2015

[12] Dieras V, et al. Trastuzumab emtansine in human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer: an integrated safety analysis. J Clin Oncol 2014;32:2750–7

[13] Kolarich Are et al. Ado-trastuzamab emtansine associated hyponatremia and intracranial hemorrhage. Acta Oncol. 2014 Oct;53(10):1434-6.

[14] Tsuda Met al. Abnormal Corneal Lesions Induced by Trastuzumab Emtansine: An Antibody-Drug Conjugate for Breast Cancer. Cornea. 2016 Oct;35(10):1378-80

[15] Commission Evaluation économique en santé publique 11 mars 2014 © Haute Autorité de santé

La chimiothérapie est-elle utile dans les cancers du corps de l’utérus localisé ?

La chimiothérapie est-elle utile dans les cancers du corps de l’utérus localisé ?

Par Dr Gérard Delépine

Depuis les années 2000, l’association chirurgie-radiothérapie pelvienne constitue le traitement de référence du cancer du corps de l’utérus, sans qu’elle n’évite toujours les récidives locorégionales (ganglionnaires) et les métastases.

La chimiothérapie a été proposée pour diminuer le risque de métastases et l’étendue des champs de radiothérapie, (source de possibles complications et séquelles).

Les résultats de l’essai GOG-249 présentés récemment au congrès des radiothérapeutes américains[1],montrent que la chimiothérapie ne permet pas de diminuer les champs d’irradiation, ni le risque de métastases.

Cet essai prospectif, multicentrique et randomisé a inclus 601 patientes, souffrant de cancer du corps utérin localisé, jugées à haut risque de récidive. 301 malades ont été traitées par le protocole classique comportant chirurgie suivie de radiothérapie externe sur le pelvis (sur le champ opératoire et les aires ganglionnaires). Les 300 autres malades ont reçu, après la chirurgie, une radiothérapie interne, plus limité par curiethérapie, et 3 cycles de chimiothérapie par paclitaxel et carboplatine.

A cinq ans, le risque de métastase n’est pas diminué par la chimiothérapie (18% dans les deux groupes de patientes). La chimiothérapie se révèle moins efficace que l’irradiation pour prévenir les récidives régionales : à cinq ans le taux de rechutes ganglionnaires est plus du double chez les patientes traitées par chimiothérapie par rapport à celles bénéficiant du traitement classique avec irradiation externe (9,2% versus4,4%).

Enfin la chimiothérapie augmente le risque d’effets secondaires précoces graves (187 patientes du groupe chimiothérapie ont souffert d’effets secondaires grade 3 ou plus, contre seulement 37 patientes du groupe chirurgie-radiothérapie). Tandis que le risque de complications tardives ou de séquelles est le même.

En résumé, cet essai de bonne qualité méthodologique confirme que l’association de chirurgie et de radiothérapie permet de guérir à peu près 75% de cancers du corps de l’utérus localisés à haut risque, et que la chimiothérapie utilisée dans cette étude n’améliore pas le pronostic vital et augmente la toxicité.

Vu le taux élevé de guérison dans ces cancers localisés, rien ne justifie actuellement la chimiothérapie adjuvante dans ce cancer en première intention.

[1] Marcus Randall, « A Phase III Trial of Pelvic Radiation Therapy Versus Vaginal Cuff Brachytherapy Followed by Paclitaxel/Carboplatin Chemotherapy in Patients with High-Risk, Early-Stage Endometrial Carcinoma ASTRO).2017