Quelques propositions pour politiques courageux !
Que peut-on faire ? Quelques propositions pour politiques courageux !
Le plus urgent et le plus efficace à tous égards (amélioration des conditions et résultats des soins et en même temps économies pour les entreprises, la sécurité sociale et le budget de l’état) sera de libérer la santé du carcan bureaucratique ! Mais vraiment, pas seulement à moitié ou en paroles !
Economiser les moyens de l’Etat et de la sécurité sociale et consacrer l’argent de cette dernière à ce qui est utile aux malades : les soins à juste prix. 20 milliards d’euros d’économie sont possibles à économiser rapidement sans nuire (bien au contraire) aux soins. La sécurité sociale a été créée pour le soin des patients, et non pas pour la recherche (qui est le plus souvent transrationnelle, et non plus fondamentale), donc qui coûte et n’apporte pas de vrais progrès).
Les économies réalisés permettront de renforcer les services d’urgence, dont la détérioration est dramatique, et d’envisager un meilleur remboursement des soins en optique, pour les maladies des yeux, mais aussi pour soigner les dents, améliorer la surdité, domaines essentiels et abandonnés pour notre population vieillissante.
Il est nécessaire d’envisager à terme de supprimer le plus lourd prélèvement obligatoire inégalitaire institué par Marisol Touraine : l’obligation d’une mutuelle qui grève de 1200 à 3000 euros le budget annuel de nos citoyens, sans améliorer leurs remboursements par rapport à la situation antérieure.
1°) Libérer complètement la médecine de la bureaucratie. Changement lourd et capital.
Les politiques qui promettront la liberté de soigner et d’être soigné, sans décider cette suppression complète ne seront pas crédibles.
Il faut supprimer totalement les ARS et leurs pouvoirs discrétionnaires. Pour les autres agences doublons, voire triplons, et les nombreux observatoires, il faut en supprimer un bon nombre, en les regroupant ou mieux, en les réintégrant dans le ministère avec lequel ils font aussi doublons à coût excessif (salaire plafonné au ministère versus salaire libre dans les agences pour les fonctionnaires détachés).
Il faut dégraisser le mammouth administratif qui ruine l’Etat, et décourage les soignants asservis par ce prédateur ! Supprimer tous ces intervenants transversaux, qui se sont interposés entre le patient et le docteur et/ou l’infirmier, obligés d’appliquer les ordres venus « d’en haut» établis par des énarques ou sous-énarques à mille lieux de la réalité clinique et qui, même bien intentionnés (cela doit exister), ne fabriquent que des normes ruineuses, inadaptées à la vraie vie !
Que d’économies ! On supprime la majorité des agences (on les regroupe comme ils le font pour les hôpitaux) en éliminant les doublons et triplons : on a le choix ! Le rapport Bur[1] donnait, déjà en 2011, des propositions, à améliorer en 2016. On poursuit en supprimant de nombreux postes d’administratifs chargés de faire appliquer les injonctions, tous ceux chargés de «contrôler» qu’on a bien transmis les injonctions, tous ceux qui venaient en contrôler l’efficacité et étaient évalués à leur tour. Non, nous n’en rajoutons pas. Le millefeuille est très incomplètement décrit. C’est bien pire que cela.
Au niveau des services, remettre les soignants au chevet des malades, en supprimant les réunions multiples et inutiles, où chacun joue avec son portable, quand il ne fait pas son courrier personnel, en attendant que celui qui s’écoute parler s’arrête enfin…
Des chômeurs supplémentaires, nous direz-vous? Déjà, ce ne serait pas un argument pour bloquer les hôpitaux, mais confiez-nous quelques mois la répartition de ces personnes libérées par la fermeture des agences, et nous saurions les remettre au travail. Parmi ces « administratifs » combien de soignants transformés en bureaucrates, dont beaucoup de médecins et d’infirmiers devenus « cadres de santé», qu’on pourra remettre au contact des patients, pour leur plus grande joie, probablement. Il parait que l’on manque de médecins et d’infirmières, et que l’on va les chercher à l’étranger. En voilà un beau gisement à proximité.
Au passage, on supprime les multiples directions des agences et des hôpitaux, redondantes qui ont chacune leur secrétariat et leurs adjoints, leurs communicants et parfois leur logement de fonction, si ce n’est leur chauffeur etc. Quant aux vrais administratifs, comptables, secrétaires, documentalistes ou autres, il parait que la justice est complètement sous dotée, que les dossiers des justiciables jonchent le sol au tribunal de Bobigny, par exemple, ou les pavés dans une petite ville de province , que la police et l’armée sont aussi à la portion congrue..
Alors, de l’organisation pléthorique du système de santé actuel, on peut sûrement faire beaucoup de mutations utiles pour tout le monde. Une idée comme cela… N’oublions pas, que malgré les restrictions en soins constatées par tout un chacun, la part de notre PIB attribuée à la santé n’a cessé d’augmenter et atteint près de 13%. Il faut nourrir l’ogre administratif, toujours gonflé, jamais évalué sur les critères pertinents, tels que la balance coûts directs (salaires, avantages en nature) et indirects (tâches inutiles pour les soins qu’ils imposent, coût des normes…)/ efficacité (amélioration des soins et/ou satisfaction de nos concitoyens).
Laissons travailler les médecins et soignants, sans mettre un «cadre» derrière chaque infirmier, des sous-directeurs sous chaque directeur, un chef de pôle derrière chaque chef de service etc.. Quand nous nous sommes battus pour tenter de sauver l’existence de l’unité de cancérologie de l’hôpital de Garches (APHP), il fallait écrire à chaque fois au directeur de l’hôpital, à la directrice des soins, au chef de Pôle, au président de la CME locale, du groupe hospitalier et du siège, au directeur du groupe, au directeur général du siège, et nous en oublions… Comme chacun estimait peut- être que c’était à l’autre de répondre, nous ne recevions, au total, que très peu de réponse à nos courriers. Le silence est aussi une technique de management.
Millefeuille administratif…Ou armée mexicaine qui comptait, soit disant, plus de généraux que de soldats.. Que de temps soignant perdu, via la réunionnite chronique qui en découle. Que de postes coûteux et superflus. Le phénomène bureaucratique… bien décrit par Althusser…il y a fort longtemps, mais, malheureusement toujours d’actualité.
Economie possible pour le ministère de la santé : 3 à 5 milliards d’euros annuels !
Supprimer les procédures d’autorisations et accréditations.
Celles réalisées par les ARS doivent découler de la suppression obligatoire de ces agences. Les autres agences types HAS et Inca, au-delà de leur fusion et de leur dégraissage indispensable, ne doivent plus être des agences de contrôles, mais à la rigueur de réflexions et propositions. Il faudra repenser ensemble l’avenir de ces mastodontes…
Les diplômes d’état doivent rester les seules formations reconnues par la nation, les diplômes d’université ne doivent, en aucun cas, les remplacer. Ils doivent retrouver leur valeur d’autorisation légitime d’exercer. Les accréditations retirent toute valeur aux diplômes puisque, malgré ceux-ci, l’ARS peut, par son seul bon vouloir, vous retirer le droit d’exercer dans un domaine, qu’elle veut réserver à « ses amis » qu’elle protège en créant un monopole.
Ces accréditations et autorisations représentent, de plus, une considérable source de passe-droits, de conflits d’intérêts et de corruption potentielle. La suppression des processus d’accréditation permettra aux établissements de santé d’économiser 2 à 5 % de leur budget, ce qui leur permettra de vivre un peu mieux.
Supprimer la majorité des normes édictées par les agences en médecine.
Infiniment peu d’entre elles ont fait la preuve d’une utilité quelconque pour les malades. Beaucoup sont stupides. Beaucoup d’entre elles n’existent que pour satisfaire la demande d’un lobby désireux d’obtenir un avantage sur ses concurrents.
Pour celles qui paraissent réellement utiles, les édicter comme simples recommandations non contraignantes, et les mettre en accès internet public avec les références bibliographiques qui les justifient, ainsi que les comptes rendus complets des réunions de rédaction, comme cela est pratiqué par nos collègues anglais du NICE[2]. En cas d’accident sanitaire, le non-respect de ces recommandations devra être médicalement justifié. En redonnant la liberté aux professions de santé, on les rendra de nouveau réellement responsables de leurs actes, et on leur permettra de recréer les soins de demain.
Economies possibles pour les hôpitaux et cliniques entre 3 et 8% de leur budget !
2°) Economiser l’argent de la sécurité sociale, pour combler le déficit, et diminuer le reste à charge.
Consacrer l’argent de la sécurité sociale aux seuls soins.
C’est revenir à l’esprit originel de la sécurité sociale: permettre aux malades de se soigner. Les actes de prévention ou de dépistage ne sont pas des soins, il n’y a aucune raison qu’ils soient pris en charge sur les cotisations maladies.
Si le ministre de la santé juge un acte de prévention (vaccinations) ou de dépistage (sein, colon) indispensable, il doit le financer sur son budget propre, et non pas l’imputer à la sécurité sociale.
Economie de cotisations sociales : 2 à 3 milliards d’euros annuels.
Supprimer la «liste en sus».
Nous avons précédemment montré comment le mécanisme même de la liste en sus incitait les établissements à prescrire des médicaments hors de prix, plutôt que leurs concurrents moins chers, que l’établissement devrait payer. Il faut mettre en œuvre, sans attendre, les rapports du sénat et de la cour des comptes, et les recommandations du conseil de l’hospitalisation de 2010 : «radier de la liste en sus les fausses innovations dont elle regorge, pour ne plus rembourser, en dehors de la T2A, que les seuls médicaments qui apportent un progrès majeur…(les vraies innovations)».
Ou bien le nouveau médicament n’est pas vital, et son surcoût par rapport aux traitements plus anciens doit être justifié par le coût de sa mise au point et son prix revu à la baisse, une fois les investissements amortis.
Ou bien le médicament est vital, et dans ce cas, si le laboratoire propose un prix déraisonnable, imposer une licence obligatoire, telle qu’elle est explicitement prévue dans les accords de l’Organisation Mondiale du Commerce. Rappelons que l’Inde et la Thaïlande ont gagné les procès que leur ont intentés les big pharma pour avoir accordé de telles licences.
Les annonces récentes du ministère, qui annonçaient de très timides mesures de suppression de médicaments de la liste en sus, ont fait se dresser le ban et l’arrière ban des vassaux de l’industrie pharmaceutique. Il y a de fortes craintes que leurs protestations soient trop bien prises en compte et que l’on continue à payer des milliards pour des médicaments pour la plupart inutiles et de toutes manières à des prix aberrants. L’exemple récent de la décision ministérielle de continuer à rembourser les prétendus traitements de la maladie de Alzheimer alors que la Haute Autorité de Santé, appuyée par l’ensemble des syndicats médicaux affirment qu’ils ne servent à rien montre en effet la prédominance des lobbys sur l’intérêt de la santé publique
3 milliards d’économies possibles pour la sécurité sociale sans nuire aux malades ! (Rien que pour les médicaments et il faudra faire le tri dans la même liste pour les matériels innovants..).
Pour les médicaments utiles, discuter réellement les prix, comme doit le faire un représentant de l’état soucieux de dépenser notre argent en bon père de famille. S. Rader et al ont montré[3] que la Sécurité Sociale pouvait économiser du jour au lendemain 10 milliards euros annuels, en négociant normalement les marchés (comme en Italie).
Créer une complémentaire santé gérée par la Sécurité Sociale.
Les 15 à 20 milliards d’économies, induites par les mesures précédentes, permettraient de combler progressivement le déficit de l’organisme et de redéployer une partie de l’argent vers les assurés, pour diminuer le reste à charge, dans ce qui constitue des besoins prioritaires dans une population vieillissante : à savoir les dents, la vue et l’audition.
Pour ce faire, on supprimerait l’obligation de mutuelle choisie par le patronat, (à la fois pour diminuer les charges des entreprises et pour libérer les assurés), et on créerait une complémentaire « dent, vue, audition» gérée par la sécurité sociale, sans but lucratif ni réserves obligatoires. A couverture égale, cette complémentaire sécurité sociale pourrait être 40% moins chère que les mutuelles actuelles , ce qui redonnerait un peu de pouvoir d’achat aux ménages et leur permettrait un accès aux soins plus facile, dans ces domaines critiques.
Des tarifs conventionnels réalistes seraient discutés avec les professionnels qui seraient ensuite invités, sur la base du volontariat, à passer convention avec cette mutuelle dédiée.
3°) Chasser la corruption en santé et rendre enfin public tous les liens d’intérêt.
La confiance de nos concitoyens en la parole de l’état est constamment mise à mal par la mise en évidence de trafics d’influence, de corruptions ou de conflits d’intérêt cachés.
Et si vous pensez qu’être français immunise contre la corruption en médecine, souvenez-vous du scandale des autorisations de scanner du temps du ministère Evin[4] [5], de l’hôpital Sud francilien ou celui des autorisations de dialyse rénale. Et, plus globalement, de la mauvaise place de la France dans l’échelle de la corruption établie par Transparency International[6].
La ministre actuelle porte une lourde responsabilité personnelle dans ce dossier, dans lequel elle s’est constamment comportée comme une représentante de l’industrie pharmaceutique en s’opposant, par ses décrets d’application, à l’application efficace de la loi anticorruption de décembre 2011. Une vraie transparence a été obtenue aux USA grâce au «Sunshine Act»; il est affligeant que nos gouvernants, si prompts à donner des leçons de morale à nos amis étrangers, soient incapables, malgré leurs promesses, de ne pas faire mieux !
Ni même de faire, simplement, appliquer le code de santé publique, qui impose l’obligation, pour tout médecin, de déclarer ses liens d’intérêts lorsqu’il parle au public d’un médicament ou d’un dispositif de santé.
L’Ordre des médecins, si prompt à réprimer les prises de parole des donneurs d’alerte[7], n’a, lui non plus, curieusement guère tenté de faire respecter cette obligation légale.
La Cour des comptes a observé les failles majeures du système actuel et, en particulier, l’absence de création des commissions éthiques, un dispositif pénal largement inefficace, et une interprétation trop restrictive des obligations de déclaration des avantages consentis par les entreprises. Elle a constaté des pratiques de déclaration entachées d’anomalies, des examens peu rigoureux par certains organismes, l’absence de gestion administrative centralisée dans les agences et souligné le non-respect des obligations de publicité des séances, rendant difficile la traçabilité des décisions concernant la chaîne du médicament.
Pour améliorer la transparence, elle a proposé quelques mesures urgentes[8] qui permettraient de renforcer l’efficacité du dispositif de déclaration d’intérêts, en mettant enfin en place le site unique de saisie et de publication des déclarations, en clarifiant les obligations déclaratives d’intérêts, et en instaurant un contrôle de véracité des déclarations d’intérêts[9]. Mais quel rapport est-il suivi d’effets dans notre beau pays?
Mais si la transparence est nécessaire, elle n’est pas suffisante. Pour les postes les plus exposés (comité de fixation des prix, comité des vaccinations), il est indispensable que l’Etat se dote d’une vraie police de la santé, avec des médecins à temps plein, rémunérés comme des professeurs d’université, avec une interdiction totale de rémunération accessoire, sous peine de condamnations dissuasives. Il faut choisir d’être shérif, ou celui qui essaie d’enfreindre le bien public. Et qu’on ne répète pas, comme d’habitude, « il est difficile de trouver des experts compétents indépendants des laboratoires ». Nous en avons fait l’expérience, lors des scandales sanitaires récents du vioxx, du médiator ou de la dépakine : ces experts très compétents, selon les critères des firmes pharmaceutiques, ne voient pas de complications médicamenteuses. Jusqu’ici, ce sont presque toujours des médecins extérieurs aux agences de régulation qui mettent en évidence les scandales sanitaires. Et pour les vaccins, c’est encore pire ! Nos experts, censés défendre la sécurité sanitaire, passent leur temps à nier toute possibilité de complications vaccinales et à recommander les derniers bébés coûteux de l’industrie.
En démocratie un juge doit être indépendant ! Sans juge indépendant pas de démocratie !
Quelques propositions applicables immédiatement, de coût de fonctionnement insignifiant et de rentabilité certaine.
En Angleterre le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) intègre l’analyse coût/efficacité dans toutes les recommandations de pratique clinique et de santé publique, en finançant des recherches universitaires sur ces problèmes. De plus, il privilégie une transparence totale de tous les intervenants et publie sur son site internet les projets de travaux et de recommandations, permettant ainsi de préciser certains points et de redresser les erreurs. Ainsi le Sunshine Act à la française, décapité par les décrets de 2013, devrait être reconsidéré et redonner à la transparence des contrats toute sa place.
4°) Ne jamais entreprendre une action de santé publique, sans réaliser de manière concomitante, une évaluation de ses résultats réels sur les buts affichés.
Ainsi le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie, que l’on continue à promouvoir en France, sans avoir jamais évalué ses résultats réels (comparaison des espérances de survie globale à 10 et 15 ans et de conservation mammaire chez les femmes dépistées, et les autres), alors que notre système les bases de données dont l’administration dispose le permettrait facilement. Une évaluation qui permettrait de vérifier si les 1.5 milliards annuels (coûts directs et indirects) dépensés servent réellement les femmes[10].
5°) Revenir au bon sens du côté de nos administratifs, mais aussi du côté des patients.
Le principe de précaution brandi à tout moment par l’administration quand cela lui permet de tergiverser, ou par les patients putatifs, leurs associations et certains avocats, a fait beaucoup de mal aux soins, et donc aux malades.
L’exemple des infections nosocomiales en est une triste démonstration. Une association de malades a obtenu de faire voter une loi qui renverse la charge de la preuve[11] en cas d’infection post- opératoire. Comme les patients peuvent porter plainte sans frais (devant les commissions de conciliation) et qu’ils toucheront de l’argent, même si les accusés sont innocentés (un fond d’indemnisation payé par nos impôts a été créé à cette fin), les procédures se sont multipliées. Pour ne pas risquer d’être mis en cause (car les assurances comptabilisent comme sinistre toute procédure même si elle innocente les mis en cause), les chirurgiens sont amenés à minimiser leur risque judiciaire et à récuser les opérations risquées, même si médicalement la balance bénéfice-risque est très nettement en faveur de l’intervention pour les malades. Globalement, la fréquence des infections nosocomiales n’a pas significativement diminué et les malades ont perdu des chances de guérison ou d’éviter des mutilations dans de nombreuses circonstances (tumeurs cérébrales, cancers des os, interventions risquées). Le mieux est l’ennemi du bien.
[1] Rapport du sénat sur les agences de santé 2011
[2] acronyme pour National Institute for Health and Clinical Excellence, comparable à notre HAS
[3] Le racket des laboratoires pharmaceutique Ed Les petits matins 2015. S. Rader, M . Rivasi et M .C. Bertella Geffroy.
[4] Mediapart mai 2013
[5] Libération 14 juin 2013
[6] Rapport 2015 La France se place au 23ème rang des pays les moins corrompus très loin de l’Allemagne (12ème) ou le royaume unis (14ème) et à égalité avec le Chili, l’Estonie et les Emirats arabes unis.
[7] Souvenez-vous des condamnations des professeurs Evin, Debré et plus récemment Joyeux alors que le Dr Cahuzac a été à peine sanctionné.
[8] La prévention des conflits d’intérêts en matière d’expertise sanitaire – mars 2016 Cour des comptes
[9] Dans le dernier scandale sanitaire connu, celui de la dépakine, le TGI de Paris a nommé B. Rouveix comme expert, malgré sa mise en cause pour prise illégale d’intérêt dans l’affaire du médiator… (Figaro santé du 24/5/2015)
[10] Les études étrangères ont démontré que cela est inutile
[11] Contrairement au droit commun des pays démocratiques où c’est à l’accusateur de prouver la culpabilité, c’est au chirurgien et à l’établissement hospitalier accusés de prouver qu’ils sont innocents.
