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Tests sanguins de dépistage du cancer, leurre de la médecine personnalisée, voie de recherche mais pas de soin en 2018

Tests sanguins de dépistage du cancer. Nouveaux leurres de la médecine personnalisée, sources de profits et de surmédicalisation.

 

Gerard Delépine,  Salwa Alkhallaf, Nicole Delépine

 

Depuis quelques mois, on assiste dans les médias grand public à la promotion de nouveaux tests peu invasifs censés révolutionner, une nouvelle fois le diagnostic et le traitement du cancer. Des affirmations utilisant des superlatifs tels que : « une avancée majeure sur le terrain du dépistage, « le test sanguin qui révolutionne le dépistage et le traitement », « un pas de géant dans la lutte contre le cancer », « la découverte très en amont de la maladie permettra de la traiter bien plus facilement, et souvent de la guérir, grâce à un traitement médical court ou un acte chirurgical limité. » Un « nouveau test sanguin révolutionnaire » suscitent l’espoir. D’autant plus que ces espoirs sont présentés comme des vérités établies. Certains parleraient de « fake news » [1] !

L’expérience passée des dépistages systématiques devrait pourtant inciter à la prudence.  Qu’il s’agisse du dépistage des neuroblastomes par le dosage urinaire des catécholamines, du dépistage du cancer thyroïdien par échographie, du cancer de la prostate par les PSA ou des dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colique,[2] on se rend compte après de longues années d’espoir que l’échec est patent, du fait d’une balance avantages/risques défavorable pour les dépistés.

Les tests sanguins de détection des cancers sont nombreux

Les tests génétiques recherchant la prédisposition à certains cancers sévissent déjà depuis plusieurs années sans que leur utilité pour les dépistés n’ait été démontrée. Ainsi la recherche des gênes BCRA [3], enferme les femmes dans un angoissant dilemme : ne rien faire ou faire et dans les deux cas vivre dans l’angoisse, subir « une chirurgie prophylactique » mutilante et ses conséquences, ou prendre un traitement médical à vie ! Beaucoup d’inconvénients et aucune diminution de mortalité toutes causes confondues !

Dans cette course à qui dépistera le plus de cancers participent déjà de nombreux tests sanguins : 4 cancers par le test TEC-Seq), 5 par le gène ZNF154, 8 par le test Cancer SEEK, 13 par le futur test japonais micro ARN, voire universel avec le Lymphocyte Genomic Sensitivity test (LGS test) en préparation. Les annonces de miracle et de révolution dont on nous abreuve mélangent croyance et publicité marchande pour un marché à développer.

Recueil facile, analyse complexe, interprétation impossible

Si le recueil d’échantillon sanguin est facile, son analyse est particulièrement complexe. Dans le sang de tout individu, on retrouve des fragments d’ADN circulants, et tout bien portant présente des mutations. De plus il n’existe pas une mutation spécifique d’un cancer mais une diversité considérable des mutations possibles pour chaque cancer. On a ainsi mis en évidence près de 200 oncogènes pour le cancer du sein, qui, à l’exception des deux plus fréquents (TP53 et PIK3CA retrouvés dans à peu près un tiers des cas), ne se rencontrent que dans moins de 5% des tumeurs[4]. De plus chaque mutation découverte n’indique pas l’existence d’un cancer, mais seulement un accroissement du risque théorique d’en souffrir un jour.

De plus la fiabilité de ces tests est faible et dépend, en partie, de ceux qui les pratiquent. Ainsi les auteurs d’une des études SEEK ont envoyé le sang de 40 patients à deux laboratoires distincts et ont obtenu des résultats différents dans la moitié des cas. Que peut-on faire d’un résultat positif d’un test peu fiable qui prétend détecter de nombreux cancers ? Le médecin prescripteur devra-t-il annoncer à son malade « le test laisse penser que vous souffrez d’un cancer, mais j’ignore lequel » Ou faudrait-il chercher ? A ce jour ces tests aboutissent à beaucoup d’anxiété, d’examens inutiles, et exposent lourdement aux surdiagnostics et aux surtraitements dommageables sans aucun bénéfice prouvé[5]. Avant de prétendre que ces tests peuvent être utiles aux biens portants, des essais prospectifs randomisés qui le démontreraient sont indispensables. En leur absence, la prudence s’impose et les superlatifs dithyrambiques utilisés par certains chercheurs et journalistes pour les présenter confinent à la publicité mensongère et coupable.

Recherche de bénéfices à court terme et passivité complice des agences.

Une fois le test mis au point, il suffit de lui assurer une couverture médiatique dithyrambique, éventuellement trompeuse pour le vendre tous azimuts, profitant de la naïveté et le gout de l’immortalité du citoyen moyen ! Le test ISET (qui n’a pas fait la preuve qu’il pouvait être utile aux malades) est facturé 486 euros et les promoteurs font le forcing pour obtenir le remboursement par l’assurance maladie.

Les raisons des propagandistes de ces tests et de leur mise sur le marché précipitée sont évidemment marchandes. Il suffit de suivre le cours de la Bourse des firmes qui les proposent ! Google et Illumina ont créé en 2016 une société qui a levé 900 millions de dollars pour développer le diagnostic précoce des tumeurs malignes. Goldman Sachs estime le marché potentiel annuel de ces tests à 14 milliards de dollars et ajoute : « nous n’en sommes qu’au début ». Cette estimation est crédible dans la mesure où les promoteurs du SEEK test, commercialisé à près de 500 dollars estiment qu’il faudrait le pratiquer chaque année[6] !

 

Pour l’instant, l’intérêt des citoyens bien portants est de ne pas utiliser ces tests qui risquent de leur causer des angoisses insupportables, de les précipiter vers des examens inutiles et coûteux, vers des biopsies et procédures médicales plus invasives qui ne pourront   leur apporter que des soucis ou des complications sans bénéfice réel.

Un dépistage n’est utile, éthique et acceptable, que s’il offre des solutions satisfaisantes aux personnes dépistées avec démonstration d’une balance avantage/risques favorable par des essais prospectifs et randomisés de qualité. Que le ministère qui prétend lutter contre les actes inutiles se garde de les rembourser de même que les mutuelles.

[1] docteur.nicoledelepine.fr/reflexions-sur-un-article-de-matthew-v-abola-et-v-prasad-utilisation-des-superlatifs-dans-la-recherche-sur-le-cancer

[2] https://www.prevention-sante.eu/actus/depistages-cancers-utiles-lon-presente

[3] https://www.prevention-sante.eu/actus/surmedicalisation-lobbying-depistage-genetique-cancer-sein-ovaire

[4] Cancer Genome Atlas Network..Comprehensive molecular portraits of Human breast tumours. Nature 2012 490,61–70

[5] H. Gilbert Welch New cancer test is n’t ready for prime time Updated February 14, 2018

[6] Dr Tomasetti sur la  BBC: “We envision a blood test we could use once a year.”18 1 2018

 

Tests sanguins de dépistage du cancer COLLOQUE BOBIGNY 2018  cliquez sur ce lien pour voir le diaporama

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Recommandations des sociétés savantes et EBM état de la science, cancer du rein, thérapies ciblées

Les recommandations des sociétés savantes reflètent elles l’état 7 COLLO… pour visualiser le diaporama de la présentation au colloque de Bobigny, cliquez sur le lien ci-dessus

 

Les recommandations des sociétés savantes reflètent-elles l’état de la science ou sont-elles sources de surmédicalisation ?

 

Analyse des recommandations des thérapies ciblées dans le cancer du rein.

 

  1. Alkhallaf, N Delépine[1], G Delépine[2].

 

 

Durant les 15 dernières années, les agences américaine et européenne ont autorisé la mise sur le marché de 7 thérapies ciblées pour le cancer du rein : 4 inhibiteurs des tyrosines kinases, 1 anticorps monoclonal et 2 inhibiteurs mTOR. Tous ces traitements ont été approuvés selon des procédures accélérées après essais jugés sur le taux de réponse objective ou la durée de survie sans progression.

Des leaders d’opinion les ont présentés ensuite comme des traitements révolutionnaires[3], osant même parfois prétendre qu’ils pouvaient guérir des cancers métastatiques. Ils ont participé au sein de sociétés savantes à l’élaboration de recommandations les concernant. Cette étude vérifie la pertinence des recommandations de l’association Française d’urologie (AFU) et de l’European Association of Urology (EAU)[4] au regard des données acquises de la science, en matière de cancer du rein.

 

L’AFU et l’EAU recommandent l’Avastin*, le Sutent* et le Votrient* en première ligne.

Pour l’Avastin l’AFU précise même[5] « Recommandation grade A ». Or tant l’essai de phase II[6] que l’essai phase III Avoren [7] ont été incapables de mettre en évidence le moindre gain significatif de survie globale par Avastin et sa toxicité, importante est parfois létale. L’état actuel de la science n’est donc pas compatible avec cette recommandation ainsi que le rappelle l’avis du 23 mai 2016 de la HAS : « AVASTIN (bevacizumab), associé à l’interféron, n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans la prise en charge de 1ere ligne du cancer du rein avancé et/ou métastatique ».

Le Sutent* (Sunitinib) n’a jamais démontré qu’il pouvait améliorer significativement la durée de survie globale des malades métastatiques ni dans l’étude pivot[8]ni dans les essais ultérieurs[9]  [10]  [11] ni en situation adjuvante[12] [13] et sa toxicité est importante et peut être létale. Ces doutes sur les résultats du sutent* ont été renforcés en 2015, par l’analyse finale de l’étude « global expanded access » portant sur 4543 patients où la survie médiane atteint 18.7 mois, par l’étude brésilienne de Coelho (survie médiane 14 mois) et par l’étude israélienne de Segev où elle atteint 21 mois, durées égales ou sensiblement inférieures à celle des malades traités par interféron seul dans les études anciennes publiées par Atzpodien[14]  (21mois) et Escudier[15](21.3 mois).

 

De plus, l’efficacité très incertaine du Sutent* sur la survie globale des malades souffrant de cancers métastatiques est confirmée par l’inefficacité certaine en situation adjuvante, telle qu’elle a été démontrée par l’étude Assure[16] , Protect[17]  et S TRAC[18]. Quel cancérologue peut croire qu’un traitement incapable d’améliorer le pronostic de malades porteurs de micro métastases soit susceptible d’être plus efficace sur de plus grosses métastases ?

 

Il en est de même du Votrient* (Pazopanib). Parmi les articles rapportant les résultats de l’utilisation de Votrient* dans le traitement du cancer du rein métastatique, aucun n’a mis en évidence d’amélioration significative de survie globale, que ce soit en pourcentage, en durée ou en qualité. En octobre 2010, le NICE anglais estimait que le rapport bénéfice risque était trop faible pour justifier la prise en charge, avis confirmé  en France par la Haute autorité de santé en 2011 [19] et réaffirmé en 2013 lors d’un second examen du dossier[20]  Le Pharmaceutical Benefits Advisory Committee australien  a également refusé le remboursement en motivant sa décision en ces termes [21] : « globalement  le PBAC considère que la prétention d’une efficacité supérieure (du Votrient* par rapport au placebo) sur la survie globale n’est pas suffisamment argumentée. En revanche la toxicité plus importante est certaine ». L’état actuel de la science n’est donc pas compatible avec ces recommandations de l’AFU et de l’EAU.

 

L’AFU et l’EAU affirment aussi : « chez les patients de mauvais pronostic, le temsirolimus est le traitement de référence. ». Or dix ans plus tard le gain de survie de 3 mois annoncé dans l’étude pivot (ARCC Trial) [22] n’a été confirmé par aucun autre essai. Dans l’essai intoract [23] le temsirolimus ne fait pas mieux que l’interféron. Dans l’essai Introsect [24], en seconde ligne le temsirolimus donne une survie globale inférieure de 4 mois à celle obtenue par la sorafenib pourtant incapable d’augmenter la durée de survie globale.

 

Pour les traitements de seconde ligne, l’AFU affirme encore : « deux médicaments avaient antérieurement démontré leur efficacité en cas d’échec d’un premier traitement anti-VEGF (l’everolimus et l’axitinib]).

 

Pour l’axitinib (Inlyta*), l’étude pivot AXIS[25] affirme qu’elle augmente de 2 mois la durée de stabilisation tumorale par rapport à Nexavar*(sorafenib), mais sans aucun gain de survie globale[26]. L’essai NTC00920816[27] réalisé sur 204 patients asiatiques a confirmé cette absence de prolongation de la survie globale. Et un essai récent[28], comparant Inlyta à nexavar en première ligne, contredit les essais précédents en affirmant que le nexavar obtient une plus longue survie globale que l’Inlyta. Enfin des publications par des auteurs indépendants du laboratoire, portant sur des groupes de malades moins sélectionnés, affichent des durées de survie globale courtes, (13,3 mois pour l’Inlyta dans l’étude SAX C[29] versus 21 mois (Atzpodien) et 21.3 mois (Escudier) par l’interféron seul).

 

De plus les recommandations négligent la toxicité de ce traitement : hypertension (40%), d’hypothyroïdie (19%), fatigue (30%), diarrhées (11%), syndrome main-pied (5%), nausées, anorexie et de dysphonie. 30% d’es malades traités par Inlyta sont confrontés à des événements indésirables graves : accidents thromboemboliques, hémorragies, perforations digestives, accès d’hypertension aigue, crise d’ischémie et/ou insuffisance cardiaque, encéphalopathies postérieure réversible, pancréatite… Compte tenu de cette balance avantage /risques défavorable l’avis du 9 janvier 2013 de la Haute Autorité de Santé parait très indulgent « INLYTA* apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) en termes d’efficacité dans le traitement de deuxième ligne du cancer du rein avancé. ».  Comment peut-on le recommander ?

 

Quant à l’Evérolimus (Afinitor), son utilité pour les malades n’est pas mieux démontrée. L’essai pivot Record1 montrait d’emblée que son usage n‘augmente pas la durée globale de survie[30].

L’AFU et l’EAU conseillent la sorafenib (Nexavar*) près échec d’un autre traitement ciblé. Pourtant cette molécule n’augmente pas la durée de survie globale dans l’essai Target[31] [32]  ni en usage courant par rapport aux résultats historiques de l‘interféron[33]et sa toxicité est indiscutable.

Au total aucune des 7 thérapies ciblées recommandées par l’AFU ou l’EAU n’a démontrée qu’elle pouvait prolonger significativement la survie des malades métastatiques et toutes présentent, à des degrés divers des toxicité gênantes parfois même sévères voire mortelles.

Quelles qu’en soient les raisons (esprit critique insuffisant ? foi dans la nouveauté et la propagande ? liens d’intérêts ? corruption ?) ces recommandations qui ne reflètent pas l’état actuel de la science incitent et conduisent à des surtraitements.

[1] Cf site www.nicoledelepine.fr

[2]  Cf détails dans « cancer les bonnes questions à poser à votre médecin N et G Delépine éditions Michalon 2016

 

[3] Daniel Heng MD MPH FRCPC University of Calgary mRCC parle de Treatment Revolution

[4] Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, Dabestani S, Hofmann F, Hora M, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma : 2014 update. Eur Urol 2015 ;67 :913-24

[5] Recommandations en onco-urologie 2016-2018 du CCAFU : Cancer du rein Progrès en Urologie (2016), 27, Suppl. 1 S27-S52

[6] James C. Yang, A Randomized Trial of Bevacizumab, an Anti–Vascular Endothelial Growth Factor Antibody, for Metastatic Renal Cancer N Engl J Med. 2003 Jul 31 ; 349(5) : 427–434

[7] Bernard Escudier Phase III Trial of Bevacizumab Plus Interferon Alfa-2a in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma (AVOREN) : Final Analysis of Overall Survival J Clin Oncol. 2010 May 1 ;28(13) :2144-50

[8] Motzer et coll. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007 Jan 11 ;356(2) :115-24

[9] M E Gore Final results from the large sunitinib global expanded-access trial in metastatic renal cell carcinoma British Journal of Cancer (2015) 113, 12–19

[10] Rafael Corrêa Coelho et al Sunitinib treatment in patients with advanced renal cell cancer : the Brazilian National Cancer Institute (INCA) experience Int Braz J Urol. 2016 ; 42 : 694-703

[11] Dana Livne-Segev et al Experience with Sunitinib Treatment for Metastatic Renal

Cell Carcinoma in a Large Cohort of Israeli Patients : Outcome and Associated Factors IMAJ 2014 ; 16 : 347–351

[12] N.B. Haas initial results from ASSURE (E2805) : Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, J Clin Oncol 33, 2015 suppl 7

[13] Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS, et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 2016 Dec 8 ;375(23) :2246-2254

[14] J. Atzpodien et coll Thirteen-year, long-term efficacy of interferon 2α and interleukin 2-based home therapy in patients with advanced renal cell carcinoma CancerVolume 95, Issue 5, pages 1045–1050, 1 September 2002

[15] Escudier Phase III trial of bevacizumab plus interferon alfa-2a in patients with metastatic renal cell carcinoma (AVOREN) : final analysis of overall survival J Clin Oncol. 2010 May 1 ;28(13) :2144-50

[16] N.B. Haas initial results from ASSURE (E2805) : Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, J Clin Oncol 33, 2015 suppl 7

[17] Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS, et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 2016 Dec 8 ;375(23) :2246-2254

[18]   R J. Motzer Pazopanib versus Sunitinib in Metastatic Renal-Cell Carcinoma n Engl j med 2013 369 ;8

[19] Avis du 2 février 2011

[20] Avis du 26 juin 2013

[21] November 2012 PBAC Meeting

[22] Hudes, G., Carducci, M., Tomczak, P., Dutcher, J., Figlin, R., Kapoor, A. et al. (2007) Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 356 : 2271–2281.

[23] Brian I. Rini Randomized Phase III Trial of Temsirolimus and Bevacizumab Versus Interferon Alfa and Bevacizumab in Metastatic Renal Cell Carcinoma : INTORACT Trial J Clin Oncol 32 :752-759. © 2013

[24] Thomas E. Hutson et a Randomized Phase III Trial of Temsirolimus Versus Sorafenib As Second-Line Therapy After Sunitinib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma J Clin Oncol 32 :760-767. © 2013

[25] Rini BI, Escudier B, Tomczak P et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS) : A randomised phase 3 trial. Lancet 2011 ;378 :1931–1939.

[26] Robert J Motzer et al Axitinib versus sorafenib as second-line treatment for advanced renal cell carcinoma : overall survival analysis and updated results from a randomised phase 3 trial Lancet Oncol 2013 ; 14 : 552–62

[27] Shukui Qin et al Axitinib versus sorafenib as à second-line therapy in Asian patients with metastatic renal cell carcinoma : results from a randomized registrational study OncoTargets and Therapy 2015 :8 1363–1373

[28] Hutson TE et al Axitinib Versus Sorafenib in First-Line Metastatic Renal Cell Carcinoma : Overall Survival From a Randomized Phase III Trial. Clin Genitourin Cancer. 2017 Feb ;15(1) :72-76

[29] D’Aniello et al Axitinib after Sunitinib in Metastatic Renal Cancer : Preliminary Results Real-World” SAX Study Frontiers in Pharmacology September 2016 | Volume 7 Article 331

[30] R J. Motze et al Phase 3 Trial of Everolimus for Metastatic Renal Cell Carcinoma Final Results and Analysis of Prognostic Factors Cancer September 15, 2010 4256

[31] Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007 ;356(2) :125-34.

[32] Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib for treatment of renal cell carcinoma : Final efficacy and safety results of the phase III treatment approaches in renal cancer global evaluation trial. J Clin Oncol. 2009 ;27(20) :3312-8.

[33] Procopio G, Derosa L, Gernone A, et al. Sorafenib as first- or second-line therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma in a community setting. Future Oncol. 2014 ;10(10) :1741-50.

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Cancer du rein et Sutent* : après néphrectomie pour cancer du rein localisé, la prise de cette thérapie ciblée est -elle justifiée ?[1]

 Cancer du rein et Sutent* : après néphrectomie pour cancer du rein localisé, la prise de cette thérapie ciblée est -elle justifiée ?[1]

 

 Poids de la «  regulatory capture » ou emprise réglementaire : prise en main de l’organisme de régulation par les entreprises qu’elle est censée réguler prévue dès 1971 par G Stigler prix Nobel.

 

 

Après ablation chirurgicale d’un cancer du rein localisé, sans métastases décelées, l’espérance de vie à 5 ans est supérieure à 80 %, en d’autres termes 8 patients sur 10 seront définitivement guéris sans aucun traitement complémentaire.

Mais certains malades sont inquiets car leur médecin les a prévenus que leurs facteurs pronostiques les classent parmi les malades « à mauvais pronostic » (à risque important de récidive). Dans cette situation, il pourrait paraitre logique d’accepter un traitement préventif (post opératoire ou adjuvant) s’il était capable d’augmenter leurs chances de guérison ( donc de 80 à 100 %). Mais le mieux est souvent l’ennemi du bien et prendre à tous prix toutes sortes de médicaments et en particulier ces thérapies ciblées lourdes, tant sur le plan des effets secondaires que du prix pour la collectivité, mérite d’être largement pesé. Tout traitement médicamenteux n’est pas anodin et prendre un comprimé le matin ne doit pas être un support psychologique qui pourrait vous coûter cher.

Le sutent* (sunitinib)  « anti-tyrosine kinase » qui inhibe les récepteurs épithéliaux de facteur de croissance vasculaire (VEGFRs) serait ainsi susceptible de ralentir ainsi la croissance des cancers.

 Première autorisation de mise sur le marché pour les patients atteints de cancer du rein métastatiques d’emblée. 

Pas d’efficacité prouvée à long terme.  Le Sutent* a bénéficié d’une AMM européenne en 2007 pour les malades souffrant de cancer du rein métastatique sur la foi d’un essai proclamant une amélioration de 6 mois de la stabilisation tumorale [2](médiane de survie sans progression). Mais de nombreux biais méthodologiques rendaient les conclusions de cette étude pivot discutables[3], et en dix ans aucune étude n’a pu prouver qu’il permettait d’augmenter significativement la survie globale[4] alors que sa toxicité s’est révélée préoccupante et parfois même mortelle.

 

  AMM pour les cancers du rein opérés non métastatiques.

Malgré ces doutes majeurs sur l’utilité réelle du médicament pour le traitement du cancer du rein même en phase préopératoire, la FDA a décerné le 16 novembre 2017 une nouvelle autorisation de mise sur le marché, pour soi-disant « prévenir les récidives » après traitement chirurgical d’un cancer localisé (traitement dit adjuvant = post -opératoire).

Excellente nouvelle pour les actionnaires du laboratoire Pfizer et nouveau mirage pour les malades, s’ils se contentent des annonces trompeuses proclamant : « ce comprimé est une révolution »   et ne regardent pas de près les données scientifiques publiées.

Cette nouvelle AMM repose sur la foi de l’essai S-TRAC portant sur 615 malades dont le traitement post opératoire a été décidé par tirage au sort entre Sutent * (50/mg/jour) et placebo (absence de traitement actif).

Lors de la dernière publication[5], les malades traités par Sutent* avaient une durée médiane de « survie sans progression » (simple stabilisation tumorale)  de 6.8 ans contre seulement 5.6 pour les malades sans traitement. En l’absence de résultats de survie globale (déclarés « non matures » d’après les auteurs tous très liés à Pfizer[6]) cette différence à peine significative (p=0.03) a permis à Pfizer d’obtenir l’AMM.

Mais la validité des données n’a paru probante qu’à la moitié des membres de la commission de la FDA, puisque cette décision n’a été prise qu’au bénéfice du doute (6 voix pour et 6 voix contre). D’ailleurs, si on analyse non seulement l’article princeps, mais aussi son annexe[7], on découvre la courbe de survie globale qui montre que la prescription de Sutent* n’augmente absolument pas l’espérance de vie des malades. Quel que soit le recul, les malades qui ont subi le Sutent* ne bénéficient pas d’un taux de survie globale supérieur à celui des malades sans traitement actif.

 

 

Les courbes de survie avec ou sans Sutent* se superposent parfaitement, affirmant ainsi l’incapacité du Sutent* à améliorer la survie des malades.

 

Cette absence de gain d’espérance de vie par le Sutent* post opératoire n’est pas une surprise, puisqu’il ne fait que confirmer les résultats semblables des deux autres essais de traitement adjuvant dans le cancer du rein : l’étude Assure et l’essai Protect.

L’essai ASSURE[8] réalisé par des organismes publics a porté sur 1943 patients, de 226 centres des USA et du Canada, dont le traitement a été tiré au sort entre 54 semaines de Sutent* (Sunitinib 50 mg/ jour 4 semaines sur 6), Nexavar* (sorafenib 800 mg /jour ) ou un placebo. Ni le Sutent*, ni le Sorafenib ne se sont révélés capables d’augmenter le taux de rémission des malades puisque le taux de survie en rémission à 5 ans était semblable dans chacun des groupes (environ 80%). Une actualisation récente des résultats[9] confirme que même chez les malades à mauvais pronostic, les traitements adjuvants sont inutiles (et toxiques).

L’essai Protect[10] a comparé le Votrient*, concurrent du Sutent* à un placebo après ablation d’un cancer du rein localisé. Là encore le traitement actif n’apporte aucun gain de survie globale et sa toxicité dégrade la qualité de vie des malades qui le reçoivent.

De nombreux autres traitements adjuvants sont actuellement proposés dans le cancer du rein. Citons l’étude SORCE (Sorafenib) qui inclus 1656 malades depuis juin 2007 sans résultat publié pour l’instant, l’essai ATLAS (axitinib) et l’essai EVEREST (Everolimus : 1545 patients inclus depuis 2011) mais sans guère d’espoir d’amélioration du taux de rémission tandis que les toxicités sont préoccupantes [11] [12]. N’oublions pas que nous sommes en 2018 et donc que si les améliorations étaient probantes, elles devraient être publiées étant donné la date de début des essais !

TOXICITE IMPORTANTE DU SUTENT*

Pour évaluer la balance avantages risques, il faut aussi tenir compte des complications du Sutent* globalement mal toléré : épuisement (18% des malades traités), hypertension (16%), syndrome pied main (33%), diarrhées (10%), hypothyroïdie sévère[13] [14](4%), hématotoxicité [15] avec baisse des plaquettes sanguines (10%), et des globules blancs (7%), phlébites et embolies (1.3%)[16], accidents cardiaques[17] [18] [19] et toxicité hépatique pouvant entraîner la mort[20].  Des complications sévères nécessitant une prise en charge médicale ont émaillé les traitements de 57% des patients inclus dans l’étude ASSURE obligeant les médecins à réduire les doses initiales.

Pour les patients, seul compte le bénéfice clinique réel. Un traitement utile n’est pas celui qui obtient seulement une « réponse transitoire » définie sur l’imagerie médicale, mais celui qui guérit le malade ou au moins augmente considérablement la durée de sa survie globale en maintenant des conditions de vie confortable. Or, à ce jour, l’examen critique de la littérature montre que ce n’est pas les cas du Sutent*.

N’apportant aucun espoir de guérison supplémentaire, toxique et très cher, le Sutent* ne justifie plus les AMM, ni les recommandations actuelles des différentes sociétés d’urologie (française, européenne ou américaine) trop sensibles aux croyances de leurs membres influents, souvent les plus liés aux laboratoires pharmaceutiques.

Les insuffisances des agences de régulation qui ont autorisé la mise sur le marché d’un médicament globalement inutile et toxique sur un critère subjectif (durée de stabilisation tumorale) atteignent maintenant des sommets.

Regulatory capture  (emprise réglementaire)

Ainsi que le souligne Bishal Gyawali [21], la délivrance de cette AMM sans élément scientifique probant ni même de majorité des membres de la commission du Oncologic Drugs Advisory Committee (ODAC) de la FDA, illustre parfaitement le poids de l’emprise réglementaire (Regulatory Capture)[22] théorisée par le prix Nobel George Stigler dès 1971[23].

Cette prise en main de l’organisme de régulation par les entreprises qu’elle est censée réguler constitue une défaillance grave de l’État, puisqu’elle produit notamment des incitations à la surconsommation inutile de traitement qui menace à la fois la santé des malades et les finances de organismes sociaux.

Il est grand temps que les agences du médicament se consacrent de nouveau à la mission pour laquelle elles ont été créées : la protection sanitaire des populations et qu’elles arrêtent d’agir prioritairement comme soutien de l’industrie sous le fallacieux prétexte que l’innovation constituerait toujours un progrès. Un médicament ne doit être mis sur le marché que s’il est utile (cliniquement efficace) et peu dangereux.

La responsabilité de nos décideurs politiques est écrasante. Depuis près de quinze ans, ils ruinent la sécurité sociale par une politique aberrante (ou complice ?) de prix.

Le prix du Sutent* atteint 5675 euros par cycle de 6 semaines, aboutissant à un coût annuel moyen par malade d’environ 50.000 €… pour un médicament inutile et toxique !

Incompétence ? Manque de courage politique ? Corruption ? Quelles qu’en soient les raisons, cette politique du « tout pour big pharma », si on la poursuit outre les malades victimes des médicaments, entrainera à terme la faillite de la sécurité sociale.

Que nos collègues ne s’étonnent pas de la perte de confiance des patients vis à vis de la médecine moderne. Les culpabiliser de leur fuite vers d’autres alternatives ne résout en rien les difficultés actuelles. Seul un retour à l’honnêteté des résultats publiés par des revues non payantes pour les auteurs, l’impossibilité pour les universitaires et médecins en exercice de cumuler des rémunérations cachées en provenance de l’industrie pharmaceutique, ramènera la confiance. Ces clauses d’indépendance absolue  doivent concerner également les fonctionnaires des ministères, agences régionales et directions des hôpitaux et toutes structures médicales.

Il ne s’agit pas de se contenter de la publication des cadeaux (repas de 30 €, transports, frais de congrès), mais bien aussi les conventions à plusieurs centaines d’euros et surtout les contrats commerciaux dont les montants peuvent atteindre plusieurs centaines de milliers d’euros et dont la confidentialité reste couverte par le secret des affaires que les bureaucrates européens veulent absolument élargir aux dépends de la sécurité des citoyens.

 

 

[1]  Par G et N  Delépine

[2] R Motzer et coll Overall Survival and Updated Results for Sunitinib Compared With Interferon Alfa in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma J Clin Oncol. 2009 Aug 1; 27(22): 3584–359

[3] M. Stadler Effective Therapy for Metastatic Renal Cancer, Whither to Now J Clin Oncol. 2009 27 no. 22 3573-3574

[4] M E Gore Final results from the large sunitinib global expanded-access trial in metastatic renal cell carcinoma British Journal of Cancer (2015) 113, 12–19

[5] A. Ravaud, et al Adjuvant Sunitinib in High-Risk Renal-Cell Carcinoma after Nephrectomy N Engl J Med 2016;375:2246-54.

[6] Les 4 médecins français de l’article sont très liés  financièrement à Pfizer : A Ravaud, Jean Jacques Patard et Bernard Escudier sont conseillers du laboratoire et , Brigitte Laguerre en reçoit des honoraires..

[7] A. Ravaud, et al Adjuvant Sunitinib in RCC N Engl J Med 2016;375:2246-54.Appendix Page 9

[8] N.B.Haas initial results from ASSURE (E2805): Adjuvant sorafenib or sunitinib for unfavorable renal carcinoma, J Clin Oncol 33, 2015 suppl 7[11]

[9] Haas NB Adjuvant Treatment for High-Risk Clear Cell Renal Cancer: Updated Results of a High-Risk Subset of the ASSURE Randomized Trial.J AMA Oncol. 2017 Sep 1;3(9):1249-1252. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0076

[10] R Robert J. Motzer, Naomi B. Haas, Frede Donskov, Marine Gross-Goupil, Sergei Varlamov, Evgeny Kopyltsov andomized Phase III Trial of Adjuvant Pazopanib Versus Placebo After Nephrectomy in Patients With Localized or Locally Advanced Renal Cell Carcinoma JCO.2017.73.5324

[11]  Fairfax BP, Pratap S, Roberts IS, Collier J, Kaplan R, Meade AM, Ritchie AW, Eisen T, Macaulay VM, Protheroe A. Fatal case of sorafenib-associated idiosyncratic hepatotoxicity in the adjuvant treatment of a patient with renal cell carcinoma. BMC Cancer. 2012 Dec 11;12:590. doi: 10.1186/1471-2407-12-590..

[12] Timothy W. Synold, Everolimus (EVE) exposure as a predictor of toxicity (Tox) in renal cell cancer (RCC) patients (Pts) in the adjuvant setting: Results of a pharmacokinetic analysis for SWOG S0931 (EVEREST), a phase III study (NCT01120249). DOI: 10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.4566 Journal of Clinical Oncology 35, no. 15_suppl (May 2017) 4566-4566.

[13] Bianchi L, Rossi L, Tomao F, Papa A, Zoratto F, Tomao S. Thyroid dysfunction and tyrosine kinase inhibitors in renal cell carcinoma. Endocr Relat Cancer. 2013;20:R233–45. doi:10.1530/ERC-13-0201.

[14] Grossmann M, Premaratne E, Desai J, Davis I. Thyrotoxicosis during sunitinib treatment for renal cell carcinoma. Clin Endocrinol. 2008;69:669–72. doi:10.1111/j.1365-2265.2008.03253.x.

[15] Renpei Kato Characteristics of early-onset hematotoxicity of sunitinib in Japanese patients with renal cell carcinoma BMC Cancer (2017) 17:214

[16] Toni K. Choueiri Risk of Arterial Thromboembolic Events With Sunitinib and Sorafenib: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials J Clin Oncol 28:2280-2285. © 2010

[17]Witteles RM, Telli M. Underestimating cardiac toxicity in cancer trials: lessons learned? J Clin Oncol. 2012 Jun 1;30(16):1916-8. doi: 10.1200/JCO.2011.40.4012. Epub 2012 Mar 26.

[18] Haas NB, Manola J, Ky B, et al. Effects of adjuvant sorafenib and sunitinib on cardiac function in

renal cell carcinoma patients without overt metastases: results from ASSURE, ECOG 2805. Clin

Cancer Res. 2015; 21:4048–54. [PubMed: 25967143]

[19]  Philip S. Hall, MD,* Lauren C. Harshman, MD,y Sandy Srinivas, MD,y Ronald M. Witteles The Frequency and Severity of Cardiovascular Toxicity From Targeted Therapy in Advanced Renal Cell Carcinoma Patients JACC: Heart Failure Vol. 1, No. 1, 2013  2013 by the American College of Cardiology Foundation

[20] Mueller EW, Rockey ML, Rashkin MC.. Sunitinib-related fulminant hepatic failure: case report and review of the literature. Pharmacotherapy. 2008 Aug;28(8):1066-70. doi: 10.1592/phco.28.8.1066.

[21] B Gyawali D A. Golds tein The US Food and Drug Administration’s Approval of Adjuvant Sunitinib for Renal Cell Cancer  A Case of Regulatory Capture? JAMA Oncol. Published online March 8, 2018.

[22] situation dans laquelle une agence publique de régulation, destinée à agir en faveur de la collectivité, finit par servir des intérêts commerciaux et/ou privé des firmes qu’elle est censée réguler.

[23] G J Stigler The theory of economic regulation. Bell Journal of Economics and Management Science 2 1971 (spring): 3-21.

[G1]

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Immunothérapie et propagande ? Le Kadcyla* (trastuzumab-emtansine) a – t – il un véritable intérêt dans le traitement de certains cancers du sein avancés ?

Le Kadcyla* (trastuzumab–emtansine) a – t- il un véritable intérêt dans le traitement de certains cancers du sein avancés ? par le Docteur Gérard Delépine
Le Kadcyla*, [1] combinaison du trastuzumab (herceptine*) anticorps monoclonal humanisé ciblant le récepteur HER2 et du DM1 (chimiothérapie cytotoxique, inhibiteur des microtubules) représente un exemple de chimiothérapie ciblée susceptible de ralentir la croissance des cancers, en particulier du cancer du sein HER2-positif.

Mérite-t-il la propagande de sites[2] qui ont oublié le conditionnel  pour informer les femmes, et qui plus est, celles souffrant d’un cancer et espérant un espoir réel : on peut lire « un nouveau médicament, le TDM-1, augmente l’espérance de vie et la qualité de vie des femmes victimes d’un cancer du sein[3] agressif » « TDM-1, le cocktail gagnant » Sous le nom de T-DM1 se cache un véritable missile anticancer». Tout cela pour peut-être trois mois de stabilisation tumorale et cinq mois de plus de survie globale tout en insistant sur la meilleure tolérance. Progrès qui restent à confirmer cinq ans après cette publication triomphale. Nous ne sommes plus dans l’information, mais dans la propagande.[4]

 

Nous vous présentons ici l’état actuel de la science concernant Kadcyla*à la date du premier Mars 2018.

 

 

Première autorisation de commercialisation en 2013 pour des malades atteintes de cancer du sein HER2 positif, métastatiques, déjà traitées et en rechute.

Il a bénéficié d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) aux Etats-Unis le 22 février 2013, et en Europe le 19 septembre 2013 sur la foi de l’étude pivot Emilia comparant, sur 991 patientes l’efficacité du Kadcyla* à l’association lapatinib (Tyverb*) – capécitabine (Xeloda*). Cette étude de phase III montre un gain de stabilisation tumorale de 3 mois [5](9.6 mois versus 6.4), et un gain de survie globale de 5 mois (30.9 versus 25.1) par rapport à l’association de comparaison[6].

Chez les patientes souffrant de métastases cérébrales asymptomatiques, une analyse a posteriori avance que le gain de survie globale atteindrait même 14 mois (26.8 versus 12.9].[7]

 

Le Kadcyla* en première ligne de traitement de cancers métastatiques : utilité non démontrée

L’étude de phase II TDM4450g/BO2197614 pratiquée chez des patientes non préalablement traitées souffrant d’un cancer du sein métastatique HER2+, a évalué l’efficacité de Kadcyla* (sur 67 patientes) par rapport à l’association standard herceptine* + docétaxel (70 malades). Elle a constaté une amélioration statistiquement significative de la médiane de survie sans progression (= stabilisation tumorale) avec le TDM1 par rapport à l’association trastuzumab + docetaxel, mais sans gain de survie globale.

L’essai de phase III MARIANNE porte sur 1095 patientes souffrant de cancer avancé du sein HER2-positif non préalablement traitées, tirées au sort entre herceptine* plus taxane / Kadcyla*plus taxane* / Kadcyla* seul. L’efficacité de ce dernier ne s’est pas révélée inférieure à l’association de référence[8] .

L’étude de phase III THERESA (TDM4997g/BO25734), randomisée, ouverte compare l’efficacité en termes de survie sans progression et de survie globale de Kadcyla* versus un traitement « choisi par le médecin », chez des patientes souffrant de cancer du sein HER2+ métastatique, ayant reçu au préalable au moins deux lignes de thérapies ciblées anti-HER2. Entre Septembre 2011 et Novembre 2012, 602 patientes ont été incluses dans cet essai. La survie globale est plus longue de 7 mois dans le groupe des malades traitées par Kadcyla* (médiane 22·7 mois vs 15·8).  Mais l’absence de définition stricte du traitement des malades témoins ne permet pas de conclusions fiables.

De très nombreux essais en cours étudient l’effet du Kadcyla* en association avec d’autres traitements : KATHERINE, ATEMPT, NCT01702571, KAITLIN pour préciser ses conditions d’utilisation optimales, mais l’absence de résultat démonstratif publié confirme le caractère précipité de la mise sur le marché.

 

LE JEU EN VAUT-IL LA CHANDELLE ? Effets secondaires à connaitre du Kadcyla* avant toute prise du médicament

Pour juger de l’utilité clinique d’un médicament pour les malades, on ne doit pas considérer seulement son efficacité, mais aussi la mettre en balance avec ses risques et inconvénients qui diminuent la qualité de vie, et peuvent également la raccourcir en cas de complications létales.

 

La prise de Kadcyla* expose au risque de pneumopathies interstitielles et de syndrome de détresse respiratoire aigüe, de toxicité hépatique[9]  [10] [11] [12], de réaction liée à la perfusion, d’hypersensibilité, de dysfonctionnement ventriculaire gauche, de thrombocytopénie, neuropathie périphérique, de neutropénie et anémie, d’hémorragie intra cérébrale en cas d’irradiation associée[13], d’atteinte oculaire[14]. Aux USA, la FDA demande une surveillance accrue (black box warning) de la toxicité hépatique, cardiaque et chez les femmes enceintes.

 

Vaut-il le coup de prendre ces risques alors que ce médicament ne peut pas vous guérir et ne vous promet qu’une prolongation de votre vie de quelques mois ? A chacune sa réponse et son choix, à condition d’avoir toutes les données en tête, soit une véritable information claire et éclairée, et pas la ritournelle habituelle « bien toléré et efficace ».

 

LA HAS[15]

Le coût considérable de Kadcyla* est responsable de nombreux refus de sa prise en charge par les services sociaux de nombreux pays. Dans l’étude EMILIA, la durée médiane de traitement était de 7,6 mois, mais pouvait atteindre 18 mois, voire plus. Pour 18 mois de traitement, le coût estimé est de 120 000 euros par patiente. En termes de coût global par année de vie gagnée, le coût (appelé QALY moyen) atteint 202 568 €. En absence d’actualisation des résultats des études pivots (pourtant closes depuis près de trois ans) ou d’études indépendantes confirmant le minime gain de survie globale qu’elles ont promis, un tel prix est démesuré car dans notre contexte de ressources limitées, il se fait aux détriments de soins dont l’efficacité est certaine et confirmée.

 

 

[1] trastuzumab emtansine (dénomination commune internationale pour le T-DM1) est un conjugué anticorps-médicament (antibody-drug conjugate = ADC)

[2] https://www.futura-sciences.com/sante/actualites/medecine-cancer-sein-tdm-1-ameliore-efficacite-traitements-39157/

[3] Ils prétendent que le cancer du sein est le plus mortel alors que plus de 80 % en guérissent en France.

[4] Voir notre article https://docteur.nicoledelepine.fr/reflexions-sur-un-article-de-matthew-v-abola-et-v-prasad-utilisation-des-superlatifs-dans-la-recherche-sur-le-cancer/

 

[5] Appelée « survie sans progression » dans les publications

[6] S Verma Trastuzumab Emtansine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer N Engl J Med 2012;367:1783-91.

[7] E. Krop et al Trastuzumab emtansine (T-DM1) versus lapatinib plus capecitabine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer and central nervous system metastases:a retrospective, exploratory analysis in EMILIA Annals of Oncology 26: 113–119, 201

[8] E A. Perez et al Trastuzumab Emtansine With or without Pertuzumab Versus Trastuzumab Plus Taxane for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive, Advanced Breast Cancer: Primary results From the Phase III MARIANNE Study J Clin Oncol 35:141-148. © 2016

[9] Krop IE, et al. A phase II study of trastuzumab emtansine in patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer who were previously treated with trastuzumab, lapatinib, an anthracycline, a taxane, and capecitabine. J Clin Oncol 2012;30:3234–41.

[10] Verma S, et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med2012;367:1783–91. www.aacrjournals.org Mol Cancer Ther; 15(3) March 2016 489

[11] Yan H et al  T-DM1 Ado-Trastuzumab Emtansine Targets Hepatocytes Via Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 to Induce Hepatotoxicity. 2016 American Association for Cancer Research December 28, 2015

[12] Dieras V, et al. Trastuzumab emtansine in human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer: an integrated safety analysis. J Clin Oncol 2014;32:2750–7

[13] Kolarich Are et al. Ado-trastuzamab emtansine associated hyponatremia and intracranial hemorrhage. Acta Oncol. 2014 Oct;53(10):1434-6.

[14] Tsuda Met al. Abnormal Corneal Lesions Induced by Trastuzumab Emtansine: An Antibody-Drug Conjugate for Breast Cancer. Cornea. 2016 Oct;35(10):1378-80

[15] Commission Evaluation économique en santé publique 11 mars 2014 © Haute Autorité de santé

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La chimiothérapie est-elle utile dans les cancers du corps de l’utérus localisé ?

La chimiothérapie est-elle utile dans les cancers du corps de l’utérus localisé ?

Par Dr Gérard Delépine

Depuis les années 2000, l’association chirurgie-radiothérapie pelvienne constitue le traitement de référence du cancer du corps de l’utérus, sans qu’elle n’évite toujours les récidives locorégionales (ganglionnaires) et les métastases.

La chimiothérapie a été proposée pour diminuer le risque de métastases et l’étendue des champs de radiothérapie, (source de possibles complications et séquelles).

Les résultats de l’essai GOG-249 présentés récemment au congrès des radiothérapeutes américains[1],montrent que la chimiothérapie ne permet pas de diminuer les champs d’irradiation, ni le risque de métastases.

Cet essai prospectif, multicentrique et randomisé a inclus 601 patientes, souffrant de cancer du corps utérin localisé, jugées à haut risque de récidive. 301 malades ont été traitées par le protocole classique comportant chirurgie suivie de radiothérapie externe sur le pelvis (sur le champ opératoire et les aires ganglionnaires). Les 300 autres malades ont reçu, après la chirurgie, une radiothérapie interne, plus limité par curiethérapie, et 3 cycles de chimiothérapie par paclitaxel et carboplatine.

A cinq ans, le risque de métastase n’est pas diminué par la chimiothérapie (18% dans les deux groupes de patientes). La chimiothérapie se révèle moins efficace que l’irradiation pour prévenir les récidives régionales : à cinq ans le taux de rechutes ganglionnaires est plus du double chez les patientes traitées par chimiothérapie par rapport à celles bénéficiant du traitement classique avec irradiation externe (9,2% versus4,4%).

Enfin la chimiothérapie augmente le risque d’effets secondaires précoces graves (187 patientes du groupe chimiothérapie ont souffert d’effets secondaires grade 3 ou plus, contre seulement 37 patientes du groupe chirurgie-radiothérapie). Tandis que le risque de complications tardives ou de séquelles est le même.

En résumé, cet essai de bonne qualité méthodologique confirme que l’association de chirurgie et de radiothérapie permet de guérir à peu près 75% de cancers du corps de l’utérus localisés à haut risque, et que la chimiothérapie utilisée dans cette étude n’améliore pas le pronostic vital et augmente la toxicité.

Vu le taux élevé de guérison dans ces cancers localisés, rien ne justifie actuellement la chimiothérapie adjuvante dans ce cancer en première intention.

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[1] Marcus Randall, « A Phase III Trial of Pelvic Radiation Therapy Versus Vaginal Cuff Brachytherapy Followed by Paclitaxel/Carboplatin Chemotherapy in Patients with High-Risk, Early-Stage Endometrial Carcinoma ASTRO).2017

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LE REMBOURSEMENT DES TRAITEMENTS CONTRE LE CANCER : UN ÉNORME GASPILLAGE DE FONDS PUBLICS

Article du Dr Nicole Delépine

Selon les chiffres officiels, 14 milliards d’euros sont consacrés aux soins médicaux du cancer, soit près de 10 % des sommes totales dépensées pour ce poste évalué à 150 milliards d’euros globalement en 2010.

Dans cette tribune nous ne pourrons aborder ce jour tous les aspects économiques multiples liés au cancer, à son traitement, à ses implications sociales. Nous aborderons ici les problèmes liés au remboursement sans frein des molécules dites innovantes en cancérologie en France.  Parler d’argent quand on parle de soins relève du politiquement incorrect. Mais parler du traitement du cancer de façon angélique ne servirait qu’à masquer la cruelle réalité. Les ressources, même de pays riches comme la France, sont limitées et imposent des  choix dans les remboursements  entre les soins couteux  des patients atteints de pathologies lourdes, le remboursement des lunettes, des dents et des appareils auditifs de la population vieillissante ou les fivetes pour stérilité médicale et sociale.

Le cancer coûte cher. Selon les chiffres officiels, 14 milliards d’euros sont consacrés au soins médicaux du cancer, soit près de 10 % des sommes totales dépensées pour ce poste évalué à 150 milliards d’euros globalement en 2010. 350 000 personnes sont atteintes chaque année par un cancer et plus d’un million de personnes bénéficie de la prise en charge à 100 % pour les affections malignes en additionnant nouveaux et anciens patients. Au total près de 2 % de la population dépense plus de 8 % du budget de consommations de soins.

Au sein de ces 14 milliards consacrés au cancer, un milliard et demi d’euros est payé par la Sécurité Sociale pour les nouvelles molécules par des processus dérogatoires bénéficiant de prix non négociés avant qu’elles n’aient obtenu l’autorisation de mise sur le marché et que les prix aient pu à cette occasion être débattus. Est-–ce bien raisonnable ?

Que sont les molécules dites « innovantes et couteuses, « qui bénéficient de ce régime dérogatoire » de remboursement ?

Il s’agit de médicaments nouveaux (au début, ensuite cela dure !) n’ayant pas encore subi les différentes phases des essais cliniques qui leur permettraient d’avoir une autorisation de mise sur le marché selon les procédures règlementaires habituelles d’analyse de leur utilité et après négociation sur les prix de remboursement. Quelques études préliminaires, fournies par les laboratoires (sans examen contradictoire) largement médiatisées prétendent qu’elle pourraient modifier le pronostic d’une maladie mortelle ou chronique invalidante et c’est parti. Et les agences de communication tendent à culpabiliser les autorités sanitaires des méchants pays qui ne se laissent pas tromper et n’acceptent pas ce système (comme l’Angleterre).

Pour des raisons qui nous échappent et nous choquent (incompétence ou corruption ?), certains laboratoires ont obtenu cette procédure dérogatoire affligeante dès 2003 à l’occasion de la mise en chantier du plan cancer. Elle perdure à travers tous les changements politiques. Le ministère de la santé affiche des bons sentiments et brandit la sacrosainte équité pour autoriser toutes les inégalités et tous les excès ; que tous les patients « bénéficient de l’innovation » tout de suite, sans attendre ne serait ce que pour leur garantir la sécurité minimale ! Pour nos politiques, l’innovation serait toujours synonyme de progrès ! Les scandales du médiator de la pilule et les autres n’ont pas fait rediscuter ce système, pas plus que  le principe de précaution. Mais ces bons sentiments affichés ne sauvent pas les médicaments de confort (habituellement des génériques) peu chers que les malades aiment bien et dont les risques éventuels sont parfaitement connus, que l’on dérembourse au nom des économies indispensables qui économiseront pinuts ! (il faut bien ouvrir faire de la place pour de nouvelles molécules alternatives très chères).

Essais cliniques remboursés à 100 % par la sécurité sociale

Comble d’efficacité pour les bénéfices des labos, ces molécules prétendument miracles n’ont pas fini leur long parcours de test et leur commercialisation est de fait « un essai clinique » remboursé par l’assurance maladie à prix non négocié (et de fait aussi cher que peuvent le supporter les assurances selon les pays) ! On croit rêver mais c’est la loi dénoncée par de nombreux acteurs du système de santé, les rapporteurs de l’IGAS, de la Cour des comptes, des rapports du Sénat année après année, sans effet. Jackpot supplémentaire : ils sont remboursés à 100 %. 

L’apparence : des avantages pour certains acteurs qui se taisent pour que surtout rien ne change

Les patients croient bénéficier des « meilleurs traitements » puisqu’on leur laisse entendre que nouveau est synonyme de progrès, ce qui en matière de médicament s’avère souvent faux (rappelez vous les catastrophes du Vioxx dernier antiinflammatoire en vogue et ses 28 000 morts aux USA, et l’intérêt très discutable des pilules de dernière génération).

Les hôpitaux touchent des subsides supplémentaires importants pour ces molécules qu’ils ne pourraient en aucun cas assumer avec les paiements des séjours à l’activité. Ce système est inflationniste, il pousse à la prescription préférentielle de ce type de traitement puisque grâce à lui les hôpitaux n’ont pas à payer le prix des autres molécules anticancéreuses incluses dans la dotation générale. De plus les hôpitaux se créent une clientèle captive puisque ces dérogations ne sont accordées qu’à l’hôpital public et certains établissements privés.

Les laboratoires font assurer le développement de leurs molécules au frais de la collectivité à des prix exorbitants non négociés puisque la négociation ne vient qu’au moment de l’obtention de l’autorisation de la mise sur le marché. On se demande bien pourquoi cependant ! Il suffirait d’amender la loi. Qu’attend –on ?

Les médecins hospitaliers, comme les patients, croient au miracle et sont flattés de faire bénéficier tôt leurs malades de l’innovation sans la lourdeur de la participation à l’essai clinique traditionnel. Ils sont bien vus des directions puisqu’économes des deniers de… l’hôpital ! Il faudra qu’un jour cesse cette contradiction entre les intérêts de l’hôpital public et ceux de la Sécurité sociale ! La tarification à l’activité est un summum de cette concurrence.

Inutile de dire que cette situation d’exception apparemment idéale pour tous (sauf pour la sécurité sociale) dure aussi longtemps que possible et on oublie, contrairement à la loi, de faire retirer le médicament payé à prix d’or voire de diamant par la sécu de la fameuse liste pendant de longues années !

La réalité : les victimes

Au-delà de la vache à lait qu’est la Sécurité sociale, les victimes sont parfois, voire souvent les patients qui de ce fait ne bénéficient pas des traitements éprouvés pour leur maladie, qui en guérissaient un certain nombre et sont complètement oubliés au bénéfice de ladite innovation. Tellement oubliés qu’on ne les leur propose pas après l’échec régulier de ces molécules (pas si miracles que cela). Des pertes de chance de survie souvent par l’ignorance des schémas de traitements classiques efficaces. N’oublions pas qu’on guérissait avant l’an 2000 et l’ère des remboursements dérogatoires plus de 50 % des cancers chez l’adulte et plus de 75 % chez l’enfant. Insuffisant certes mais non négligeable. Les jeunes cancérologues ont souvent oublié ces notions, pétris de science moderne et d’illusions sur l’innovation. Le plus grave est qu’il ont intériorisé à tort l’idée que si les molécules coûteuses ne marchent pas, rien ne marchera et en convainquent les patients trop vite abandonnés.

Victimes aussi du système, les médecins de ville complètement oubliés dans l’affaire qui ne savent que rarement ce que reçoit leur patient, les effets secondaires à craindre et comment y réagir. Ils n’ont bien évidemment pas participé à la décision thérapeutique alors qu’ils devraient être au premier rang décisionnel .

Les vraies raisons de cette folie à 1,5 milliard d’euros annuel

Garantir à tous les français l’accès aux innovations thérapeutiques était la bonne intention affichée ayant présidé à la création de la liste des médicaments et des dispositifs médicaux implantables pris en charge par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation. Mais la réalité est effrayante. Tant l’Académie de Médecine que le comité national d’Ethique et l’IGAS s’étonnent de cette dérive coûteuse encore plus scandaleuse en temps d’austérité, sans grand effet pour l’instant sur le ministère de la Santé qui renouvelle année après année ce processus dérogatoire. D’autres, comme nous à travers tribunes variées et le livre « Le cancer, un fléau qui rapporte » insistent sur cette aberration tragiquement coûteuse au seul service de Big Pharma qu’elle finira par dévaloriser dans son image.

Des lettres, des protestations de médecins et de pharmaciens à l’intention de Mme la Ministre en écho aux rapports instructifs de l’IGAS et de la Cour des comptes  sont sur le net, tout le monde est au courant alors pourquoi ou plutôt pour qui cette gabegie.

Un exemple :

« 27/07/2012 – lettre de François Pesty à Madame la Ministre, 

Vous ne pourrez plus ignorer comme votre prédécesseur, la recommandation 2010-25 du Conseil de l’Hospitalisation, après ces 2 rapports de l’IGAS qui pointent du doigt la mauvaise gestion de la liste des médicaments onéreux ! Faisant suite à la diffusion publique ce mois-ci de deux rapports de l’IGAS pour « battre le fer pendant qu’il est encore chaud », nous vous proposons de répondre à 3 questions essentielles : Quel est le progrès thérapeutique réellement apporté par les dix molécules anticancéreuses les plus couteuses de la liste en sus en 2010 ? Sans réponse ministérielle, je réponds « très faible » en accord avec mes collègues. Quel est le progrès thérapeutique réellement apporté par les molécules anticancéreuses inscrites sur la liste en sus en 2011 et 2012 ? La réponse non obtenue est évidemment la même. Les radiations de médicaments anticancéreux de la liste en sus ont-elles respecté les principes définis par le Conseil de l’hospitalisation ?   Bien sûr que non. La recommandation 2010-25 impose une gestion active de la liste en sus : « Les médicaments à ASMR IV ou V qui bénéficient d’une alternative thérapeutique pris en charge dans les tarifs des GHS, ne seraient plus inscrits sur la liste. En outre, un nouveau médicament d’ASMR IV ou V dont une alternative thérapeutique est déjà inscrite sur la liste en sus, ne pourrait l’être qu’à la condition d’une baisse globale des prix de la classe concernée » Il n’en est rien.

Et qu’on ne nous dise pas comme le prétend le président de la haute autorité de santé que le classement de l’ASMR est complexe. Comme le dit M. Pesty, il suffit de savoir compter jusqu’à cinq pour comprendre quel est l’apport réel d’un nouveau médicament sur l’arsenal déjà existant : Niveau I = progrès majeur ; Niveau II = progrès important ; Niveau III = progrès modeste ; Niveau IV = progrès mineur ; Niveau V = progrès nul ou absence de progrès. Or les molécules dites innovantes remboursées par la sécurité sociale avant l’étape de l’autorisation de mise sur le marché n’apportent en règle générale qu’une amélioration très faible quand elle existe.

Une nouvelle fois dans le rapport de l’IGAS de février 2012  les rapporteurs insistent sur le caractère « dispendieux, opaque, irrationnel et non éthique, profitant plus aux firmes pharmaceutiques qu’aux patients ». La réalité du caractère innovant des anticancéreux de la liste en sus est largement mise en doute. Plutôt de de jeter la pierre aux Anglais qui ne remboursent pas systématiquement et aveuglément les molécules onéreuses, il faut tenter de répondre aux questions posées à la Ministre et restées sans réponse.

L’agence technique de l’information sur l’hospitalisation en  juillet 2011  détaille le poste des médicaments remboursés en sus : « des dépenses galopantes dans les établissements publics de santé et sous contrôle dans le privé ». Pour quels résultats : faibles voir très faibles (pour rester modérée).

Des résultats contrastés entre l’Angleterre qui ne rembourse pas ces médicaments et la France qui paie rubis sur l’ongle et l’amélioration des taux de guérison ! Restons vigilants ! Le British Medical Journal (BMJ), dans une étude sur la survie des cancers du sein basée sur les données de l’OMS, le Royaume Uni, probablement le seul à refuser le remboursement de nouveaux médicaments au rapport coût/bénéfice défavorable, est le plus performant, avec une réduction de la mortalité de 35 % en Angleterreet au Pays-de-Galles, de 29 % en Irlande du Nord, et de 30 % en Ecosse. La France, qui a mis en place un système en « faveur de l’innovation », avec la liste des médicaments onéreux arrive bonne dernière, avec seulement 11 % de réduction de la mortalité par cancer du sein en près de 30 ans !

Citons le BMJ « dans plusieurs pays, des modifications plus importantes de la mortalité étaient attendues compte tenu des efforts et des ressources consacrés au combat contre le cancer du sein. Par exemple, la baisse de la mortalité a été particulièrement modeste en France, alors qu’elle dispose de l’un des nombres les plus élevés de centres de mammographie par million de femmes, que ses dépenses de médicaments anticancéreux sont les plus fortes, que ce pays se situe à la pointe des utilisateurs de nouveaux traitements coûteux, et qu’il consacre beaucoup de moyens pour renforcer le respect des recommandations ». 

Les chiffres et les résultats

En 2010, les anticancéreux ont représenté 54 % des dépenses de la liste en sus des établissements publics, soient 1,06 milliard d’euros. Les dix premières molécules anticancéreuses de la liste en sus totalisaient 980 millions d’euros de dépenses en 2010, soit 92,4 % du total. AVASTIN®, HERCEPTIN® et ALIMTA® ont présenté une croissance à 2 chiffres en 2010. L’INCa publie enfin les dépenses pour 2010 des médicaments anticancéreux de la liste en sus dans les établissements privés (à but lucratif). La dépense totale s’est élevée à 493 millions d’euros.

Les huit molécules communes aux deux types d’établissement représentaient 449 millions d’euros et 91,1%  de la dépense totale. Au total, 1,330 milliard d’euros  ont été dépensés en 2010 par l’hospitalisation publique et privée pour ces dix plus coûteuses molécules anticancéreuses de bénéfice pour les patients très limité. Le bilan réalisé par la HAS pour l’année 2011 montre par cette instance officielle qu’aucune molécule anticancéreuse ne s’est vue attribuer l’an passé une ASMR de niveau I ou II, en d’autres termes, aucune d’entre elles n’apportent une amélioration significative.

Près de 80 % des indications principales des dix molécules les plus onéreuses utilisées dans le cancer et inscrites sur la liste en sus apportent un progrès thérapeutique nul, mineur, modeste, ou non mesuré, alors que ces molécules mobilisent 90 % des ressources financières !

D’après l’étude détaillée de M. Pesty sur la liste des médicaments de la liste en sus en 2011 et 2012, 16,7 % des indications des molécules anticancéreuses inscrites sur la liste en sus depuis 2011 apportent un progrès important, soit seulement une sur six ! Et aucune n’amène un progrès majeur. A contrario, plus de la moitié des indications apportent un progrès mineur, nul ou non évalué, ce qui ne devrait pas autoriser l’inscription sur la liste en sus. Enfin, près de trois indications sur dix ayant fait l’objet d’inscription sur la liste correspondent à un progrès modeste .

L’effet pervers supplémentaire est lié au fait que l’AMM obtenue, le médicament devrait sortir de la liste en sus, mais alors les médecins seront poussés comme on l’a souligné plus haut à prescrire celui qui ne coutera rien à son hôpital. Ainsi malgré les principes adoptés par le conseil de l’hospitalisation en 2010 : « Il convient dans tous les cas d’examiner la situation des médicaments à même visée thérapeutique afin de préserver une égalité de traitement », les molécules anticancéreuses radiées qui offrent  une alternative tout à fait crédible dans leurs indications principales aux médicaments beaucoup plus onéreux qui sont restés sur la liste seront probablement délaissées voire abandonnées par leur fabriquant. Il aurait été bien préférable de radier par la même occasion pour les indications où ils apportent un progrès mineur ou nul, toutes les molécules partageant les mêmes visées thérapeutiques.

A titre d’exemple M. Pesty se demande pourquoi avoir conservé le pémetrexed, ALIMTA® sur la liste en sus alors que l’on a radié le paclitaxel, et que la première molécule n’apporte aucun progrès et coûte 71 fois plus chère que la seconde ? Nous avons tous des explications crédibles ! Nous ne détaillerons pas l’examen de chaque drogue, exercice purement médical mais l’analyse montre que de nombreux médicaments passés par la case innovation et liste en sus sont finalement retombés au service médical rendu de 5 comme le yondelis porté si longtemps aux nues par les communiquants du cancer. Cela est bien triste, car au-delà de l’argent gâché, il a privé les patients de médicaments plus efficaces et mieux tolérés.

Que faire ? La liste en sus est une aberration médicale et administrative. C’est une niche financière pour les Big pharma à supprimer purement et simplement. La « négligence » des politiques à son égard est coupable pour ne pas dire suspecte. Le président de la Cour des comptes ne peut faire autre chose que le rappel au rééquilibrage des comptes de la Sécurité sociale en particulier. Alors les politiques responsables doivent en tirer les conséquences.

Loin de moi l’idée d’accepter de ne plus traiter les malades aussi bien que possible, nous n’en sommes pas là. L’analyse du plan cancer a montré a quel point nous sommes encore riches et combien d’argent passe à la trappe inutilement, distribué en pluies et mal ou pas utilisé. Mais revenir à la raison serait tout bénéfice pour les malades et économique pour la Sécurité sociale.

Profitons pour rappeler les milliards d’économies possibles sans effet nocif pour les patients – bien au contraire !

En diminuant drastiquement les prescriptions de statines anticholestérol (1 milliard d’euros), d’antidépresseurs tous azimuts (1 milliard d’euros), en supprimant les dépistages inutiles et dangereux (1 milliard d’euros) et en supprimant la liste en sus pour les cancers (encore au moins 1 milliard d’euros ) et bien sûr en s’attaquant aux multiples doublons des agences sanitaire, en rapatriant les fonctionnaires à l’hôpital ou dans les ministères, en cessant d’arroser les médecins chercheurs, directeurs d’hôpitaux (…), de subventions éparses et variées inutiles et dispendieuses. Faut il par exemple donner de l’argent à des médecins hospitaliers et professeurs pour se réunir dans des salles de réunions  pour les concertations pluridisciplinaires ?

Le chiffrage de la gabegie des agences (25 % du budget de l’état) est  très élevé comme le démontre le rapport de l’IGF de septembre 2012. Les 18 agences sanitaires répertoriées par le sénateur Bur pourraient être regroupées rapidement et source de belles économies comme il le propose dans ce travail. Si la France veut relever la tête, il ne faut plus s’arrêter à faire des diagnostics comme les nombreux rapports parlementaires, de la Cour des comptes ou autres en attestent souvent courageusement et précisément, il faut passer aux décisions courageuses et efficaces. Sinon on va dans le mur et les politiques seront décrédibilisés. Quoi  de plus dangereux pour la démocratie ?

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Quelques propositions pour politiques courageux !

Que peut-on faire ? Quelques propositions pour politiques courageux !

Le plus urgent et le plus efficace à tous égards (amélioration des conditions et résultats des soins et en même temps économies pour les entreprises, la sécurité sociale et le budget de l’état) sera de libérer la santé du carcan bureaucratique ! Mais vraiment, pas seulement à moitié ou en paroles !

Economiser les moyens de l’Etat et de la sécurité sociale et consacrer l’argent de cette dernière à ce qui est utile aux malades : les soins à juste prix. 20 milliards d’euros d’économie sont possibles à économiser rapidement sans nuire (bien au contraire) aux soins. La sécurité sociale a été créée pour le soin des patients, et non pas pour la recherche (qui est le plus souvent transrationnelle, et non plus fondamentale), donc qui coûte et n’apporte pas de vrais progrès).

Les économies réalisés permettront de renforcer les services d’urgence, dont la détérioration est dramatique, et d’envisager un meilleur remboursement des soins en optique, pour les maladies des yeux, mais aussi pour soigner les dents, améliorer la surdité, domaines essentiels et abandonnés pour notre population vieillissante.

Il est nécessaire d’envisager à terme de supprimer le plus lourd prélèvement obligatoire inégalitaire institué par Marisol Touraine : l’obligation d’une mutuelle qui grève de 1200 à 3000 euros le budget annuel de nos citoyens, sans améliorer leurs remboursements par rapport à la situation antérieure.
1°) Libérer complètement la médecine de la bureaucratie. Changement lourd et capital.

Les politiques qui promettront la liberté de soigner et d’être soigné, sans décider cette suppression complète ne seront pas crédibles.

Il faut supprimer totalement les ARS et leurs pouvoirs discrétionnaires. Pour les autres agences doublons, voire triplons, et les nombreux observatoires, il faut en supprimer un bon nombre, en les regroupant ou mieux,   en les réintégrant dans le ministère avec lequel ils font aussi doublons à coût excessif (salaire plafonné au ministère versus salaire libre dans les agences pour les fonctionnaires détachés).

Il faut dégraisser le mammouth administratif qui ruine l’Etat, et décourage les soignants asservis par ce prédateur ! Supprimer tous ces intervenants transversaux, qui se sont interposés entre le patient et le docteur et/ou l’infirmier, obligés d’appliquer les ordres venus « d’en haut» établis par des énarques ou sous-énarques à mille lieux de la réalité clinique et qui, même bien intentionnés (cela doit exister), ne fabriquent que des normes ruineuses, inadaptées à la vraie vie !

Que d’économies ! On supprime la majorité des agences (on les regroupe comme ils le font pour les hôpitaux) en éliminant les doublons et triplons : on a le choix ! Le rapport Bur[1] donnait, déjà en 2011, des propositions, à améliorer en 2016. On poursuit en supprimant de nombreux postes d’administratifs chargés de faire appliquer les injonctions, tous ceux chargés de «contrôler» qu’on a bien transmis les injonctions, tous ceux qui venaient en contrôler l’efficacité et étaient évalués à leur tour. Non, nous n’en rajoutons pas. Le millefeuille est très incomplètement décrit. C’est bien pire que cela.

Au niveau des services, remettre les soignants au chevet des malades, en supprimant les réunions multiples et inutiles, où chacun joue avec son portable, quand il ne fait pas son courrier personnel, en attendant que celui qui s’écoute parler s’arrête enfin…

Des chômeurs supplémentaires, nous direz-vous? Déjà, ce ne serait pas un argument pour bloquer les hôpitaux, mais confiez-nous quelques mois la répartition de ces personnes libérées par la fermeture des agences, et nous saurions les remettre au travail. Parmi ces « administratifs » combien de soignants transformés en bureaucrates, dont beaucoup de médecins et d’infirmiers devenus « cadres de santé», qu’on pourra remettre au contact des patients, pour leur plus grande joie, probablement. Il parait que l’on manque de médecins et d’infirmières, et que l’on va les chercher à l’étranger. En voilà un beau gisement à proximité.

Au passage, on supprime les multiples directions des agences et des hôpitaux, redondantes qui ont chacune leur secrétariat et leurs adjoints, leurs communicants et parfois leur logement de fonction, si ce n’est leur chauffeur etc. Quant aux vrais administratifs, comptables, secrétaires, documentalistes ou autres, il parait que la justice est complètement sous dotée, que les dossiers des justiciables jonchent le sol au tribunal de Bobigny, par exemple, ou les pavés dans une petite ville de province , que la police et l’armée sont aussi à la portion congrue..

Alors, de l’organisation pléthorique du système de santé actuel, on peut sûrement faire beaucoup de mutations utiles pour tout le monde. Une idée comme cela… N’oublions pas, que malgré les restrictions en soins constatées par tout un chacun, la part de notre PIB attribuée à la santé n’a cessé d’augmenter et atteint près de 13%. Il faut nourrir l’ogre administratif, toujours gonflé, jamais évalué sur les critères pertinents, tels que la balance coûts directs (salaires, avantages en nature) et indirects (tâches inutiles pour les soins qu’ils imposent, coût des normes…)/ efficacité (amélioration des soins et/ou satisfaction de nos concitoyens).

Laissons travailler les médecins et soignants, sans mettre un «cadre» derrière chaque infirmier, des sous-directeurs sous chaque directeur, un chef de pôle derrière chaque chef de service etc.. Quand nous nous sommes   battus pour tenter de sauver l’existence de l’unité de cancérologie de l’hôpital de Garches (APHP), il fallait écrire à chaque fois au directeur de l’hôpital, à la directrice des soins, au chef de Pôle, au président de la CME locale, du groupe hospitalier et du siège, au directeur du groupe, au directeur général du siège, et nous en oublions… Comme chacun estimait peut- être que c’était à l’autre de répondre, nous ne recevions, au total, que très peu de réponse à nos courriers. Le silence est aussi une technique de management.

Millefeuille administratif…Ou armée mexicaine qui comptait, soit disant, plus de généraux que de soldats.. Que de temps soignant perdu, via la réunionnite chronique qui en découle. Que de postes coûteux et superflus. Le phénomène bureaucratique… bien décrit par Althusser…il y a fort longtemps, mais, malheureusement toujours d’actualité.

Economie possible pour le ministère de la santé : 3 à 5 milliards d’euros annuels !

Supprimer les procédures d’autorisations et accréditations.

Celles réalisées par les ARS doivent découler de la suppression obligatoire de ces agences. Les autres agences types HAS et Inca, au-delà de leur fusion et de leur dégraissage indispensable, ne doivent plus être des agences de contrôles, mais à la rigueur de réflexions et propositions. Il faudra repenser ensemble l’avenir de ces mastodontes…

Les diplômes d’état doivent rester les seules formations reconnues par la nation, les diplômes d’université ne doivent, en aucun cas, les remplacer. Ils doivent retrouver leur valeur d’autorisation légitime d’exercer. Les accréditations retirent toute valeur aux diplômes puisque, malgré ceux-ci, l’ARS peut, par son seul bon vouloir, vous retirer le droit d’exercer dans un domaine, qu’elle veut réserver à « ses amis » qu’elle protège en créant un monopole.

Ces accréditations et autorisations représentent, de plus, une considérable source de passe-droits, de conflits d’intérêts et de corruption potentielle. La suppression des processus d’accréditation permettra aux établissements de santé d’économiser 2 à 5 % de leur budget, ce qui leur permettra de vivre un peu mieux.

Supprimer la majorité des normes édictées par les agences en médecine.

Infiniment peu d’entre elles ont fait la preuve d’une utilité quelconque pour les malades. Beaucoup sont stupides. Beaucoup d’entre elles n’existent que pour satisfaire la demande d’un lobby désireux d’obtenir un avantage sur ses concurrents.

Pour celles qui paraissent réellement utiles, les édicter comme simples recommandations non contraignantes, et les mettre en accès internet public avec les références bibliographiques qui les justifient, ainsi que les comptes rendus complets des réunions de rédaction, comme cela est pratiqué par nos collègues anglais du NICE[2]. En cas d’accident sanitaire, le non-respect de ces recommandations devra être médicalement justifié. En redonnant la liberté aux professions de santé, on les rendra de nouveau réellement responsables de leurs actes, et on leur permettra de recréer les soins de demain.

Economies possibles pour les hôpitaux et cliniques entre 3 et 8% de leur budget !

2°) Economiser l’argent de la sécurité sociale, pour combler le déficit, et diminuer le reste à charge.

Consacrer l’argent de la sécurité sociale aux seuls soins.

C’est revenir à l’esprit originel de la sécurité sociale: permettre aux malades de se soigner. Les actes de prévention ou de dépistage ne sont pas des soins, il n’y a aucune raison qu’ils soient pris en charge sur les cotisations maladies.

Si le ministre de la santé juge un acte de prévention (vaccinations) ou de dépistage (sein, colon) indispensable, il doit le financer sur son budget propre, et non pas l’imputer à la sécurité sociale.

Economie de cotisations sociales : 2 à 3 milliards d’euros annuels.

Supprimer la «liste en sus».

Nous avons précédemment montré comment le mécanisme même de la liste en sus incitait les établissements à prescrire des médicaments hors de prix, plutôt que leurs concurrents moins chers, que l’établissement devrait payer. Il faut mettre en œuvre, sans attendre, les rapports du sénat et de la cour des comptes, et les recommandations du conseil de l’hospitalisation de 2010 : «radier de la liste en sus les fausses innovations dont elle regorge, pour ne plus rembourser, en dehors de la T2A, que les seuls médicaments qui apportent un progrès majeur…(les vraies innovations)».

Ou bien le nouveau médicament n’est pas vital, et son surcoût par rapport aux traitements plus anciens doit être justifié par le coût de sa mise au point et son prix revu à la baisse, une fois les investissements amortis.

Ou bien le médicament est vital, et dans ce cas, si le laboratoire propose un prix déraisonnable, imposer une licence obligatoire, telle qu’elle             est explicitement prévue dans les accords de l’Organisation Mondiale du Commerce. Rappelons que l’Inde et la Thaïlande ont gagné les procès que leur ont intentés les big pharma pour avoir accordé de telles licences.

Les annonces récentes du ministère, qui annonçaient de très timides mesures de suppression de médicaments de la liste en sus, ont fait se dresser le ban et l’arrière ban des vassaux de l’industrie pharmaceutique. Il y a de fortes craintes que leurs protestations soient trop bien prises en compte et que l’on continue à payer des milliards pour des médicaments pour la plupart inutiles et de toutes manières à des prix aberrants. L’exemple récent de la décision ministérielle de continuer à rembourser les prétendus traitements de la maladie de Alzheimer alors que la Haute Autorité de Santé, appuyée par l’ensemble des syndicats médicaux affirment qu’ils ne servent à rien montre en effet la prédominance des lobbys sur l’intérêt de la santé publique

3 milliards d’économies possibles pour la sécurité sociale sans nuire aux malades ! (Rien que pour les médicaments et il faudra faire le tri dans la même liste pour les matériels innovants..).

Pour les médicaments utiles, discuter réellement les prix, comme doit le faire un représentant de l’état soucieux de dépenser notre argent en bon père de famille. S. Rader et al ont montré[3] que la Sécurité Sociale pouvait économiser du jour au lendemain 10 milliards euros annuels, en négociant normalement les marchés (comme en Italie).

Créer une complémentaire santé gérée par la Sécurité Sociale.

Les 15 à 20 milliards d’économies, induites par les mesures précédentes, permettraient de combler progressivement le déficit de l’organisme et de redéployer une partie de l’argent vers les assurés, pour diminuer le reste à charge, dans ce qui constitue des besoins prioritaires dans une population vieillissante : à savoir les dents, la vue et l’audition.

Pour ce faire, on supprimerait l’obligation de mutuelle choisie par le patronat, (à la fois pour diminuer les charges des entreprises et pour libérer les assurés), et on créerait une complémentaire « dent, vue, audition» gérée par la sécurité sociale, sans but lucratif ni réserves obligatoires. A couverture égale, cette complémentaire sécurité sociale pourrait être 40% moins chère que les mutuelles actuelles , ce qui redonnerait un peu de pouvoir d’achat aux ménages et leur permettrait un accès aux soins plus facile, dans ces domaines critiques.

Des tarifs conventionnels réalistes seraient discutés avec les professionnels qui seraient ensuite invités, sur la base du volontariat, à passer convention avec cette mutuelle dédiée.

 

3°) Chasser la corruption en santé et rendre enfin public tous les liens d’intérêt.

La confiance de nos concitoyens en la parole de l’état est constamment mise à mal par la mise en évidence de trafics d’influence, de corruptions ou de conflits d’intérêt cachés.

Et si vous pensez qu’être français immunise contre la corruption en médecine, souvenez-vous du scandale des autorisations de scanner du temps du ministère Evin[4] [5], de l’hôpital Sud francilien ou celui des autorisations de dialyse rénale. Et, plus globalement, de la mauvaise place de la France dans l’échelle de la corruption établie par Transparency International[6].

La ministre actuelle porte une lourde responsabilité personnelle dans ce dossier, dans lequel elle s’est constamment comportée comme une représentante de l’industrie pharmaceutique en s’opposant, par ses décrets d’application, à l’application efficace de la loi anticorruption de décembre 2011. Une vraie transparence a été obtenue aux USA grâce au «Sunshine Act»; il est affligeant que nos gouvernants, si prompts à donner des leçons de morale à nos amis étrangers, soient incapables, malgré leurs promesses, de ne pas faire mieux !

Ni même de faire, simplement, appliquer le code de santé publique, qui impose l’obligation, pour tout médecin, de déclarer ses liens d’intérêts lorsqu’il parle au public d’un médicament ou d’un dispositif de santé.

L’Ordre des médecins, si prompt à réprimer les prises de parole des donneurs d’alerte[7], n’a, lui non plus, curieusement guère tenté de faire respecter cette obligation légale.

La Cour des comptes a observé les failles majeures du système actuel et, en particulier, l’absence de création des commissions éthiques, un dispositif pénal largement inefficace, et une interprétation trop restrictive des obligations de déclaration des avantages consentis par les entreprises. Elle a constaté des pratiques de déclaration entachées d’anomalies, des examens peu rigoureux par certains organismes, l’absence de gestion administrative centralisée dans les agences et souligné le non-respect des obligations de publicité des séances, rendant difficile la traçabilité des décisions concernant la chaîne du médicament.

Pour améliorer la transparence, elle a proposé quelques mesures urgentes[8] qui permettraient de renforcer l’efficacité du dispositif de déclaration d’intérêts, en mettant enfin en place le site unique de saisie et de publication des déclarations, en clarifiant les obligations déclaratives d’intérêts, et en instaurant un contrôle de véracité des déclarations d’intérêts[9]. Mais quel rapport est-il suivi d’effets  dans notre beau pays?

Mais si la transparence est nécessaire, elle n’est pas suffisante. Pour les postes les plus exposés (comité de fixation des prix, comité des vaccinations), il est indispensable que l’Etat se dote d’une vraie police de la santé, avec des médecins à temps plein, rémunérés comme des professeurs d’université, avec une interdiction totale de rémunération accessoire, sous peine de condamnations dissuasives. Il faut choisir d’être shérif, ou celui qui essaie d’enfreindre le bien public. Et qu’on ne répète pas, comme d’habitude, « il est difficile de trouver des experts compétents indépendants des laboratoires ». Nous en avons fait l’expérience, lors des scandales sanitaires récents du vioxx, du médiator ou de la dépakine : ces experts très compétents, selon les critères des firmes pharmaceutiques, ne voient pas de complications médicamenteuses. Jusqu’ici, ce sont presque toujours des médecins extérieurs aux agences de régulation qui mettent en évidence les scandales sanitaires. Et pour les vaccins, c’est encore pire ! Nos experts, censés défendre la sécurité sanitaire, passent leur temps à nier toute possibilité de complications vaccinales et à recommander les derniers bébés coûteux de l’industrie.

En démocratie un juge doit être indépendant ! Sans juge indépendant pas de démocratie !

 

Quelques propositions applicables immédiatement, de coût de fonctionnement insignifiant et de rentabilité certaine.

En Angleterre le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) intègre l’analyse coût/efficacité dans toutes les recommandations de pratique clinique et de santé publique, en finançant des recherches universitaires sur ces problèmes. De plus, il privilégie une transparence totale de tous les intervenants et publie sur son site internet les projets de travaux et de recommandations, permettant ainsi de préciser certains points et de redresser les erreurs. Ainsi le Sunshine Act à la française, décapité par les décrets de 2013, devrait être reconsidéré et redonner à la transparence des contrats toute sa place.

 

4°) Ne jamais entreprendre une action de santé publique, sans réaliser de manière concomitante, une évaluation de ses résultats réels sur les buts affichés.

Ainsi le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie, que l’on continue à promouvoir en France, sans avoir jamais évalué ses résultats réels (comparaison des espérances de survie globale à 10 et 15 ans et de conservation mammaire chez les femmes dépistées, et les autres), alors que notre système les bases de données dont l’administration dispose le permettrait facilement. Une évaluation qui permettrait de vérifier si les 1.5 milliards annuels (coûts directs et indirects) dépensés servent réellement les femmes[10].

5°) Revenir au bon sens du côté de nos administratifs, mais aussi du côté des patients.

Le principe de précaution brandi à tout moment par l’administration quand cela lui permet de tergiverser, ou par les patients putatifs, leurs associations et certains avocats, a fait beaucoup de mal aux soins, et donc aux malades.

L’exemple des infections nosocomiales en est une triste démonstration. Une association de malades a obtenu de faire voter une loi qui renverse la charge de la preuve[11] en cas d’infection post- opératoire. Comme les patients peuvent porter plainte sans frais (devant les commissions de conciliation) et qu’ils toucheront de l’argent, même si les accusés sont innocentés (un fond d’indemnisation payé par nos impôts a été créé à cette fin), les procédures se sont multipliées. Pour ne pas risquer d’être mis en cause (car les assurances comptabilisent comme sinistre toute procédure même si elle innocente les mis en cause), les chirurgiens sont amenés à minimiser leur risque judiciaire et à récuser les opérations risquées, même si médicalement la balance bénéfice-risque est très nettement en faveur de l’intervention pour les malades. Globalement, la fréquence des infections nosocomiales n’a pas significativement diminué et les malades ont perdu des chances de guérison ou d’éviter des mutilations dans de nombreuses circonstances (tumeurs cérébrales, cancers des os, interventions risquées). Le mieux est l’ennemi du bien.

[1] Rapport du sénat sur les agences de santé 2011

[2] acronyme pour National Institute for Health and Clinical Excellence, comparable à notre HAS

[3] Le racket des laboratoires pharmaceutique Ed Les petits matins 2015. S. Rader, M . Rivasi et M .C. Bertella Geffroy.

[4] Mediapart mai 2013

[5] Libération 14 juin 2013

[6] Rapport 2015 La France se place au 23ème rang des pays les moins corrompus très loin de l’Allemagne (12ème) ou le royaume unis (14ème) et à égalité avec le Chili, l’Estonie et les Emirats arabes unis.

[7] Souvenez-vous des condamnations des professeurs Evin, Debré et plus récemment Joyeux alors que le Dr Cahuzac a été à peine sanctionné.

[8] La prévention des conflits d’intérêts en matière d’expertise sanitaire – mars 2016 Cour des comptes

[9] Dans le dernier scandale sanitaire connu, celui de la dépakine, le TGI de Paris a nommé B. Rouveix comme expert, malgré sa mise en cause pour prise illégale d’intérêt dans l’affaire du médiator… (Figaro santé du 24/5/2015)

[10] Les études étrangères ont démontré que cela est inutile

[11] Contrairement au droit commun des pays démocratiques où c’est à l’accusateur de prouver la culpabilité, c’est au chirurgien et à l’établissement hospitalier accusés de prouver qu’ils sont innocents.

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Attention Le Gardasil nouveau arrive cet automne !

Et comme tous les produits nouveaux, il bénéficie par avance d’une propagande sans limites. Ainsi, ce 17 janvier 2017, dans le Nouvel Observateur le docteur Monsonego[1] n’a pas hésité à affirmer que ce nouveau Gardasil assurera une « une protection à 90% contre le cancer du col ».

Rappelons qu’il n’existe à ce jour, aucune preuve que le vaccin anti-papilloma virus protège réellement contre le cancer du col. Le vaccin ne protège – et encore qu’ imparfaitement[2]– que contre certaines infections à papillomavirus, maladie extrêmement fréquente et qui guérit toute seule dans 97% des cas. Il protège également fréquemment contre les verrues génitales et à moindre degré contre certaines métaplasies. Mais jusqu’ici aucun essai n’a pu démontré la moindre diminution de fréquence du cancer du col chez les femmes vaccinées[3] [4]. Et encore moins de diminution de mortalité[5]. Affirmer dans la presse que ce vaccin protège à 90% contre le cancer du col constitue donc, en l’état actuel de la science une publicité mensongère, condamnable.

De plus, de nombreuses raisons font craindre que le vaccin soit inefficace contre ce cancer, parce qu’il ne protège que contre une petite partie des plus de 100 variantes de virus HPV recensées, que son efficacité anti virale, limitée dans le temps, risque d’être insuffisante 20 ans après la vaccination (lorsque le cancer est susceptible d’apparaître), et que la publicité mensongère sur son efficacité risque de détourner les femmes du seul dépistage efficace, celui des frottis réguliers (tous les trois ans).

Il est d’ailleurs troublant de noter que cette annonce spectaculaire d’efficacité du nouveau vaccin ‘contre le cancer’ survient juste avant la semaine européenne de prévention et de dépistage du cancer du col de l’utérus (22 au 28 janvier 2017) qui rappelle la valeur prouvée du dépistage[6] et au moment où le ministère, après l’institut de veille sanitaire et l’INCa promettent enfin un dépistage organisé par frottis. Les vendeurs de vaccin voudraient-t-ils monopoliser l’espace médiatique pour faire oublier ce concurrent trop efficace?

Outre son efficacité anti cancéreuse non prouvée, la toxicité du vaccin a été sous-évaluée et sa responsabilité dans les troubles graves allant de la mort[7] aux complications neurologiques démyélinisantes[8] , au blocage du fonctionnement ovarien[9] [10] [11], à la fasciite à macrophages[12] est maintenant largement établie. Cette balance avantage risque défavorable[13] a justifié l’abandon de sa recommandation au Japon et en Autriche. Seuls les liens d’intérêts étroits et parfois de corruption entre les autorités sanitaires américaines[14] européennes[15] mais aussi françaises, peuvent expliquer que ce vaccin ait reçu son autorisation de mise sur le marché et un soutien institutionnel jusqu’ici sans faille en France.

Crédulité ou corruption ? En publiant cet interview du docteur Monsonego sans préciser ses liens d’intérêts, le Nouvel Observateur s’est rendu complice d’une violation de la loi[16] qui exige de tout médecin qui s’exprime en public, de les mentionner. Espérons qu’une mise au point rapide de ce journal sérieux permettra de montrer que sa journaliste a été trompée et ne constitue qu’une victime de plus de ce vaccin.

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[1] Dr. Monsonego est consultant rémunéré de Merck, Sanofi Pasteur MSD, Gen-Probe and Roche Diagnostics dont le gardasil et les tests diagnostiques pour les HPV représentent une source importante de revenu

[2] dans la vraie vie dans laquelle se trouve l’immense majorité des vaccinées actuelles, le taux d’efficacité du vaccin est de 20 % au maximum dans les études Future 13 et 15 déposées à la FDA

[3] Riva C, Spinosa JP et al. Feedback to Arbyn M, Bryant A, Martin-Hirsch PPL, Xu L, Simoens C, Markowitz L. Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 12(CD009069) 2014 December: 12-14.

[4] Riva C, Spinosa JP. Prescrire en questions: vaccin papillomavirus: quelle efficacité, quel risque? La Revue Prescrire 2013;33(357):552-556. [4]

[5] L’étude la plus avancée, finlandaise n’espère pas conclure avant 2020 tant les données sont négatives in’ Enrolment of 22,000 adolescent women to cancer registry follow-up for long-term human papillomavirus vaccine efficacy: guarding against guessing Matti Lehtinen International Journal of STD & AIDS 2006

[6] Recommandé tous les 3 ans à partir de 25 ans(pas avant) et au-delà de la ménopause il évite réellement 90% des cancers du col

[7] Plus de 200 morts répertoriées dans le monde

[8] Scléroses en plaque, sclérose latérale amyotrophique

[9] Colafrancesco S, Perricone C, Tomljenovic L, Shoenfeld Y. Human papilloma virus vaccine and primary ovarian failure: another facet of the autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. Am J Reprod Immunol. 2013; 70:309-316

[10] Little DT, and Ward HR. Adolescent premature ovarian insufficiency following human papillomavirus vaccination: a case series seen in general practice. J Inv Med High Imp Case Rep. 2014

[11] New Concerns about the Human Papillomavirus Vaccine American College of Pediatricians – January 2016

[12] RK Gherardi, Macrophagic myofasciitis: an emerging entity Lancet Volume 352, No. 9125, p347–352, 1 August 1998

[13] Tomljenovic L, Spinosa JP, Shaw CA. Human papillomavirus (HPV) vaccines as an option for preventing cervical malignancies: (how) effective and safe? Current Pharmaceutical Design 2013;19(8):1466-87.

[14] Dalbergue B Le Gardasil sera le plus grand scandale médical de tous les temps » Principes de Santé avril 2014

[15] Stéphane Foucart, Vaccin contre les papillomavirus: les autorités européennes dans la tourmente. Le Monde. 9.12.2016

[16] Article L4113-13 du Code de la Santé Publique « Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connaître au public lorsqu’ils s’expriment lors d’une manifestation publique ou dans la presse écrite ou audiovisuelle sur de tels produits »

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Dangers sanitaires des pesticides, la France 4ème utilisateur mondial

La France est le quatrième utilisateur mondial (après les USA, le Brésil et la Chine) et le premier des 28 états européens en quantité de pesticides utilisés, avec près de 100.000 tonnes utilisées chaque année en milieu agricole, auxquels s’ajoutent les produits à usage domestique ou de loisir.

Les pesticides permettent de combattre des parasites susceptibles de nuire à notre santé, à notre sécurité ou à notre approvisionnement alimentaire. Les produits sont divers avec 9.000 produits pesticides commercialisés en France, ce qui représente environ 900 substances actives.

Les pesticides forment un groupe de produits chimiques qui comprend :

  • Les insecticides – contre les insectes ravageurs
  • Les herbicides – contre les mauvaises herbes
  • Les fongicides – contre les maladies causées par les champignons
  • Les rodenticides – contre les rongeurs
  • Les fumigènes – substances utilisées sous forme gazeuse afin d’éliminer les insectes

Mais aussi les agents microbiologiques ou chimiques utilisés pour éliminer les algues, les limaces et les œufs d’insectes.

Modes et circonstances de contamination

Que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur de la maison, une personne peut être exposée aux pesticides de différentes manières :

  • par la peau – absorption cutanée;
  • par les poumons – inhalation;
  • par la bouche – en ingérant des résidus présents sur les légumes et les fruits, en buvant de l’eau contaminée ou en portant les mains contaminées à la bouche.

À la maison

Sur les pelouses et jardins : contre les moustiques, les guêpes, les limaces, les lichens

Dans la maison : contre les fourmis, les termites et les coquerelles, les souris

Pesticides de l’extérieur introduits dans la maison : travailleurs en contact avec des pesticides qui rapportent à la maison des résidus sur leurs vêtements

A l’extérieur

Pesticides transportés par l’air, l’eau ou le sol contaminé par une zone voisine ayant été traitée (ferme ou de la pelouse d’un voisin)

Utilisation de pesticides la sécurité de la population (pulvérisation de pesticides pour éliminer les moustiques dans une commune)

Utilisation de pesticides dans les parcs, aires récréatives et autres lieux publics

Dans l’alimentation

Petites quantités de pesticides sur les fruits et légumes (résidus après la récolte, l’entreposage ou le transport)

Eau potable contaminée par des pesticides (contamination provenant d’une région traitée)

Au travail

Pesticides utilisés sur les fermes pour éviter les dommages aux cultures en croissance, aux récoltes entreposées et au bétail ou pour préserver les aliments durant leur transport

Pesticides utilisés dans les espaces verts servant à des fins récréatives ou sportives – ex. : terrains de golf, de foot, de rugby

Usines de fabrication ou transport de pesticides

Risque majoré pour les enfants

Les enfants risquent d’être exposés à des concentrations plus élevées de pesticides que les adultes parce que : certaines de leurs activités augmentent le risque d’exposition – par exemple lorsque les enfants rampent et jouent dans de l’herbe ou dans des jardins traités aux pesticides ou qu’ils portent des objets contaminés à leur bouche.

Les pesticides peuvent être absorbés plus facilement par leur peau.

Ils absorbent davantage d’air, d’eau et de nourriture par rapport à leur poids corporel en comparaison des adultes, ce qui accroît leur niveau total d’exposition.
L’exposition aux pesticides peut causer plus de tort aux enfants puisque leurs organismes sont encore en croissance et ne sont pas nécessairement en mesure de tolérer ces substances.

Les enfants peuvent aussi être exposés à des pesticides potentiellement dangereux par l’intermédiaire de leurs parents.

Il existe en effet des données indiquant que les enfants dont les parents travaillent avec des pesticides courent un risque accru d’exposition à la maison.

L’exposition prénatale (avant la naissance) pourrait être un autre type d’exposition possible. Certaines études donnent à penser que le moment où l’exposition aux pesticides a lieu, par exemple avant la naissance, pourrait jouer un rôle important.

La population exposée est nombreuse avec 664.000 exploitations agricoles correspondant à une population active familiale de 1.155.000 personnes employant environ 154.000 salariés permanents, plus les jardiniers occasionnels.

Le risque cancérigène des pesticides.

Les effets sur la santé sont bien connus pour les intoxications aiguës, mais mal connus pour les expositions modérées ou prolongées. Trois effets potentiels ont déjà été identifiés par des études épidémiologiques : cancers, troubles neurologiques chroniques et troubles de la reproduction.

Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), l’agence de protection de l’environnement des États-Unis (US Environmental Protection Agency) et le programme national américain de toxicologie (National Toxicology Program) classent les pesticides en fonction de leur lien avec le cancer.

Le CIRC a évalué une soixantaine de pesticides et classé le lindane ainsi l’arsenic parmi les carcinogènes certain (groupe 1). Le lindane a servi au traitement des poux de tête, mais les produits thérapeutiques contenant du lindane ne sont plus vendus sur le marché canadien.

L’application d’insecticides non arsenicaux en milieu professionnel, le captafol et le dibromure d’éthylène ont été classés comme cancérogènes probables (groupe 2A).

Dix-neuf molécules sont classées comme cancérogènes possibles (2B) par le CIRC : l’aramite, le chlordane, le chlordécone, le DDT (dichloro-diphényl-trichloroéthane) ou encore les phytohormones, l’hexachlorocyclohexane (Lindane), le chlorothalonil, le 1.2- Dibromo-3-chloropropane, le para-dichlorobenzène, le dichlorvos, l’heptachlor, l’hexachlorobenzène, les composés de méthylmercure, le mirex, le naphtalène, le nitrofène, l’oxyde de propylène, l’ortho-Phénylphénate de sodium, toxaphène (polychlorés camphènes).

D’autres substances sont inclassables quant à leur cancérogénicité en l’état actuel des connaissances (groupe 3 du CIRC) : il s’agit du 2-phényl phénol (microbiocide), l’aminotriazole ou amitrole (herbicide), le captane (fongicide), le deltamethrine (insecticide), l’ethylène (régulateur de croissance), le fluometuron (herbicide), le manèbe (fongicide), le thirame (fongicide) et le zirame (fongicide).

En mars 2015, le glyphosate (herbicide), le malathion et le diazinon (insecticides) ont été classés cancérogènes probables pour l’homme (groupe 2A) par le CIRC. Et les insecticides tétrachlorvinphos et parathion ont quant à eux, été classés cancérogènes possibles pour l’homme (groupe 2B). (Guyton et al. 2015)  pas assez de données probantes pour pouvoir tirer des conclusions définitives.

Des études ont été menées auprès de personnes qui répandent des pesticides en milieu rural afin de savoir dans quelle mesure elles développent des cancers et combien en meurent.

Selon les résultats de ces travaux, ces professionnels courent un risque plus élevé que la moyenne de développer un lymphome non hodgkinien, une leucémie, un myélome multiple, un cancer de la prostate, un cancer du cerveau ou un cancer du sein.

Une étude américaine sur la santé et l’agriculture (US Agricultural Health Study)a constaté une incidence de cancer de la prostate plus élevée que la moyenne chez les hommes ayant effectué l’épandage de pesticides.

L’utilisation du  chlordécone dans les plantations de bananiers  aux Antilles s’est soldé par une augmentation franche de la fréquence des cancers de la prostate

Plusieurs relevés épidémiologiques en France comme aux USA  sur les agriculteurs et les travailleurs agricoles montrent un risque accru de leucémies myéloïdes, en particulier la leucémie aiguë myéloblastique.

L’étude française Céréphy a comparé la fréquence d’exposition à des facteurs de risque professionnels et environnementaux,(et en  particulier les pesticides), chez des patients atteints de tumeurs cérébrales et chez des témoins de la population générale.

Selon les résultats déjà obtenus, les sujets les plus exposés professionnellement aux pesticides ont 2,6 fois plus de risque d’être atteint de tumeur cérébrale (parmi les tumeurs cérébrales, le risque de développer un gliome est multiplié par 3,2).

Par ailleurs, les sujets déclarant traiter régulièrement les plantes d’intérieur ont un risque 2, 6 fois plus élevé (équivalent au sur risque des professionnels) [1]

Une étude américaine a montré que les petites filles ayant été exposées in utero au DDT dans les années 60 ont aujourd’hui plus de risque d’avoir un cancer du sein.[2]

Le risque neurologique des pesticides

La toxicité sur le système nerveux central augmente le risque d’apparition de la maladie de Parkinson. Plusieurs études américaines ont mis en évidence un lien entre pesticides et maladie de Parkinson. [3],[4]

Depuis mai 2012, les agriculteurs peuvent faire reconnaître comme maladie professionnelle une maladie de Parkinson causée par les pesticides.

 

Une expertise collective réalisée par l’INSERM en juin 2013 évoquait « la présomption d’un lien entre l’exposition aux pesticides et la maladie d’Alzheimer ».  Cette suspicion a depuis été étayée par plusieurs travaux montrant que l’exposition au DDT (interdit depuis 1972 dans les pays riches mais encore utilisé dans les pays du Sud en lutte contre le paludisme) augmente par quatre le risque d’Alzheimer[5],[6]

L’étude Phytoner menée par l’université de Bordeaux, en collaboration avec les services de la médecine du travail et publiée en 2012 a démontré que l’exposition professionnelle aux pesticides chez les ouvriers viticoles girondins pouvait réduire leurs capacités cognitives.   [7]

Ce risque est accru chez l’enfant. Ainsi, une étude mexicaine a montré que des populations d’enfants âgés de 4 à 5 ans exposés à des pesticides avaient une moins bonne coordination motrice, une mémoire à trente minutes moins bonne et de moins bonnes aptitudes à dessiner.[8]

L’exposition professionnelle aux pesticides augmenterait également  le risque de dépression et de suicide.[9]

Les atteintes de la fertilité et les pesticides

Une étude menée sur une population de femmes canadiennes ayant des problèmes de fertilité montre que le facteur prédominant réside dans la préparation/application d’herbicides, risque 27 fois plus élevé que l’âge du partenaire (4,5 fois ) ou encore que  le surpoids (3,5 fois). [10]

Une étude danoise montre que les garçons dont les mères ont travaillé dans des serres où ont été  utilisés des pesticides pendant leur grossesse ont un développement des fonctions reproductrices perturbé. position de l’urètre ainsi que la concentration sérique des hormones sexuelles.

La prévalence du cryptorchidisme (testicules non descendus) était plus importante chez les garçons des mères exposées que chez ceux des mères non exposées.[11],[12]

Une étude américaine a fait le lien entre  mauvaise qualité du sperme et nombre de résidus de pesticides trouvés dans les urines. Plus il y a de pesticides, moins le sperme est de bonne qualité chez ceux nés de mères exposées aux pesticides dans les serres que chez les garçons des mères non exposées.  [13]

 

En France, l’Institut de veille sanitaire ( InVS ) a réalisé l’an dernier une étude pour comparer l’évolution de la qualité du sperme chez les hommes en fonction des disparités régionales.

Les régions les plus touchées sont aussi celles où les activités agricoles sont très présentes. D’après Hugues Reynes, spécialiste de la fertilité: « Entre 15 et 25% de couples ont un problème de fertilité alors qu’il y a un certain nombre d’années, c’était 10% et pas plus. On voit bien qu’il y a un impact de l’environnement sur la fertilité« .

L’andrologue Sylvain Mimoun complète  « On donne à manger des hormones aux hommes, et notamment des hormones féminines, parmi ces lesquelles des xéno-oestrogènes (des perturbateurs endocriniens), qui font partie des pesticides ».

La France : toujours championne des pesticides en Europe

Suite au rapport parlementaire de 2009 qui plaidait pour la poursuite des pesticides, le plan Ecophyto de réduction de l’usage des pesticides,lancé par le Grenelle de l’environnement en 2008, s’est avéré incapable d’inverser la dépendance de l’agriculture française à la chimie. Malgré une vraie demande de la société, l’utilisation des pesticides a augmenté dans l’hexagone !

Face à ce constat,un rapport parlementaire présenté au Premier ministre en décembre 2014 préconise une refonte des politiques publiques et de la recherche autour de cet objectif , mais il est à craindre que les lobbies de l’agrochimie retardent,une fois de plus,  les mesures urgentes nécessaires.

Mesures individuelles à prendre en attendant  le bon vouloir des autorités.

Pulvérisation de pesticides

Si un voisin ou quelqu’un d’autre utilise des pesticides à l’extérieur non loin de votre résidence, demeurez dans la maison, ainsi que vos enfants et vos animaux. Fermez les fenêtres et les portes.

Demandez à vos voisins de vous informer à l’avance de toute pulvérisation de pesticides sur leur pelouse.

Gardez toute la famille loin des surfaces traitées aux pesticides pendant au moins 48 heures  – cette recommandation vaut particulièrement pour les enfants et les animaux.

Soyez à l’affût d’écriteaux plantés sur les espaces verts indiquant qu’ils ont récemment été traités aux pesticides, et évitez de vous promener ou de jouer dans ces endroits.

Si vous vivez, travaillez ou jouez près de zones agricoles où on utilise des pesticides :

Attendez au moins 48 heures avant de vous rendre dans des endroits qui ont été pulvérisés.

Demandez à votre communauté d’assurer la présence d’écriteaux dans les zones traitées aux pesticides.

Demeurez à l’intérieur durant l’épandage de pesticides et gardez vos portes extérieures et fenêtres fermées.

Pelouses et jardins
On devrait toujours limiter le plus possible l’exposition aux pesticides. Si vous devez éliminer des ravageurs qui menacent votre pelouse ou votre jardin, essayez d’opter pour des solutions de remplacement plus sûres.

La Société canadienne du cancer recommande les méthodes suivantes :

Arrachez les mauvaises herbes à la racine.

Arrosez suffisamment, mais pas trop – deux centimètres d’eau devraient suffire.

Placez un contenant sur le gazon au moment de l’arrosage pour vous aider à mesurer la quantité.

Ne coupez jamais plus du tiers de la longueur de l’herbe, sinon vous risquez de rendre votre pelouse plus vulnérable aux mauvaises herbes et aux maladies.

Tondez la pelouse plus court au printemps et réglez les lames de la tondeuse plus haut au fur et à mesure que l’été avance pour renforcer le système radiculaire.

Aérez votre pelouse afin de permettre à l’humidité et aux nutriments d’atteindre les racines de l’herbe.

Au besoin, déchaumez votre pelouse à l’aide d’un râteau robuste afin de retirer l’amas d’herbes et de racines mortes accumulées à la surface du sol.

 

Résidus de pesticides sur les légumes et les fruits
Les pesticides sont utilisés lors de la croissance, de l’entreposage ou du transport de légumes et de fruits ; il peut parfois subsister des traces (résidus) de pesticides sur les produits.

Voici comment réduire et souvent éliminer les résidus de pesticides sur les légumes et fruits frais que vous consommez :

Lavez soigneusement tous les légumes et fruits frais à l’eau courante.

Utilisez une petite brosse pour nettoyer au besoin la peau comestible des légumes et des fruits – par exemple la peau des pommes, des pommes de terre ou des concombres.

Pelez les légumes et les fruits et retirez les premières branches des légumes-feuilles avant de les laver soigneusement.

Protection de votre santé et de celle des autres en milieu de travail

  • Lisez soigneusement les renseignements du produit relativement aux pesticides et suivez les instructions du fabricant.
  • Réduisez la quantité de pesticides utilisés.
  • Limitez la dérive ainsi que la contamination de l’environnement. Par exemple, créez une zone tampon – laissez une bande de terre libre de pesticides aux abords de la zone traitée. Appliquez les pesticides par pulvérisation lors d’une journée sans vent et sous une température inférieure à 25 ◦C.
  • N’utilisez pas de pesticides là où se trouvent des enfants ou des animaux.
  • Respectez les exigences en matière de santé et sécurité au travail – par exemple, le délai à respecter avant de retourner dans un endroit qui a été traité aux pesticides.
  • Portez des vêtements protecteurs – par exemple des gants et un masque, conformément aux directives figurant sur l’étiquette, et retirez vos lentilles cornéennes s’il y a lieu avant la pulvérisation.
  • Ne portez pas à la maison des vêtements que vous avez utilisés pour travailler avec des pesticides.
  • Lavez les vêtements de travail séparément et après chaque utilisation.
  • Pendant la manipulation de pesticides, abstenez-vous de fumer, de boire ou de manger; ne vous frottez pas les yeux et ne portez pas non plus les mains à votre bouche. Lavez vos mains immédiatement après l’utilisation de pesticides.
  • N’entreposez jamais de pesticides près d’aliments ou de boissons.
  • Ne transvidez pas les pesticides dans un autre contenant pour l’entreposage. Cela vous empêchera, vous ou quelqu’un d’autre, de les utiliser par erreur. Ne jetez pas non plus les directives de sécurité provenant de l’emballage original
  • Mettez au rebut les contenants de pesticides de la manière indiquée sur l’étiquette. Communiquez avec les autorités municipales de votre région pour savoir comment disposer des pesticides non utilisés.
  • Rangez les pesticides hors de la portée des enfants.
  • Placez des écriteaux afin de prévenir les gens qu’une surface sera traitée aux pesticides.

 

Bibliographie

[1] Provost D, Cantagrel A, Lebailly P, Jaffré A, Loyant V, Loiseau H, Vital A, Brochard P, Baldi I., Brain tumours and exposure to pesticides: a case-control study in southwestern France. Occup Environ Med. 2007 Aug;64(8):509-14.

[2] Cohn BA, La Merrill M, Krigbaum NY, Yeh G, Park JS, Zimmermann L, Cirillo PM. DDT Exposure in Utero and Breast Cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jun 16

[3] Costello S, Cockburn M, Bronstein J, Zhang X, Ritz B., Parkinson’s disease and residential exposure to maneb and paraquat from agricultural applications in the central valley of California. Am J Epidemiol. 2009 Apr 15;169(8):919-26

[4] Rugbjerg K, Harris MA, Shen H, Marion SA, Tsui JK, Teschke K. Pesticide exposure and risk of Parkinson’s disease – a population-based case-control study evaluating the potential for recall bias. Scand J Work Environ Health. 2011 Jan 1

[5] Richardson J, et al Elevated serum pesticide levels and risk for Alzheimer disease JAMA Neurol 2014

[6] K.M. Hayden, M.C. Norton, D. Darcey, T. Ostbye, P.P. Zandi, J.C. Breitner, K.A. Welsh-Bohmer. Occupational exposure to pesticides increases the risk of incident AD: the Cache County study. Neurology, 74 (2010)

[7]  Neurobehavioral effects of long-term exposure to pesticides: results from the 4-year follow-up of the PHYTONER Study, Occup Environ Med 2011.

[8] Guillette EA, Meza MM, Aquilar MG, Soto AD, Garcia IE., An anthropological approach to the evaluation of preschool children exposed to pesticides in Mexico. Environ Health Perspect., 1998 Jun;106(6):347-53.

[9] London L1, Flisher AJ, Wesseling C, Mergler D, Kromhout H.Suicide and exposure to organophosphate insecticides: cause or effect? Am J Ind Med. 2005 Apr;47(4):308-21.

[10]  Risk factors for female infertility in an agricultural region », Greenlee AR, Arbuckle TE, Chyou PH, Epidemiology. 2003 Jul;14(4):429-36.

[11] Impaired Reproductive Development in Sons of Women Occupationally Exposed to Pesticides during Pregnancy, Andersen al. 2008

[12] Botella B, Crespo J, Rivas A, Cerrillo I,Olea-Serrano MF, Olea N. Exposure of women to organochlorine pesticides in Southern Spain. Environ Res

[13] Semen Quality In Relation to Biomarkers of Pesticide Exposure, Swan et al. EHP 111:1478-1484, 2003

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Les dépistages des cancers sont-ils aussi utiles que l’on nous les présente ?

Rédaction : Dr Nicole et Gérard Delépine

Ne pas confondre prévention et dépistage !

Le dépistage recherche une maladie supposée pouvoir exister chez des personnes qui n’en présentent aucun signe. Le but allégué est de reconnaître et de traiter la maladie au stade le plus précoce possible, espérant ainsi augmenter le pourcentage de guérison de la maladie et l’espérance de vie des personnes dépistées. Hypothèse séduisante, voire intuitive mais non démontrée.

Comme les cancers représentent une cause majeure de mortalité et que leur traitement est souvent plus facile et plus efficace lorsqu’il s’adresse aux plus petites tumeurs, le dépistage parait, théoriquement, une méthode prometteuse pour diminuer la mortalité.

Un bon indice d’efficacité serait la diminution de l’incidence des tumeurs découvertes à un stade très avancé, mais bien d’autres facteurs peuvent être en cause comme la grande médicalisation des Français. Ainsi, l’efficacité et l’innocuité des dépistages restent à démontrer.

Les tests de dépistage ne sont pas toujours anodins.

Complications

L’examen endoscopique du colon peut être compliqué de perforation ou de nécrose colique. Les examens radiologiques (radio ou scanner qui utilisent des rayons x) ou scintigraphiques (qui injectent des particules ionisantes), répétés, exposent au cancer radio-induit (2 à 11/100000 mammographies, d’après l’US Preventive task force).

Erreurs

Les tests peuvent induire en erreur, qu’il s’agisse de faux négatifs (qui rassurent à tort en ignorant un cancer présent) ou de faux positifs (faisant craindre un cancer qui n’existe pas et incitant à des traitements inutiles). Le surdiagnostic est la découverte, par le dépistage, chez une personne qui ne souffre de rien, d’un cancer qui n’évolue pas et qui n’aurait jamais mis la vie de la personne en danger (qui serait décédée d’autre chose), mais qui incite au traitement (sur traitement). La notion de surdiagnostic est conceptuellement identique à celle de pseudo-cancer ou de faux positif. En effet, si tout gros cancer évolutif a été un jour petit, un petit cancer ne devient pas forcément grand. Certains petits cancers du sein détectés par mammographie peuvent même disparaître spontanément.

Quel que soit le test et les précautions prises, la découverte précoce d’un cancer n’augmente pas forcément, ni les chances de guérison du cancer, ni l’espérance de vie du « patient » non malade au sens propre. Les bénéfices éventuels du dépistage sur la mortalité spécifique (liée directement au cancer) sont contre balancés par les risques de surdiagnostics et les complications des surtraitements.

Étude du bénéfice-risque

Pour évaluer l’intérêt pour une personne bien portante de se soumettre au dépistage, on ne doit pas se baser sur le seul bénéfice éventuel (diminution de la mortalité du cancer dépisté par la comparaison des taux de survie spécifique avec et sans dépistage). Il faut mettre en balance les bénéfices et les complications du dépistage.

Ce bilan avantages/risques des dépistages peut être mesuré par la comparaison, lors d’un essai, prospectif et randomisé, des taux de survie toutes causes confondues (mortalité globale des personnes qui se soumettent au dépistage et des autres) qui représentent l’étalon or de tout dépistage.

Le bilan avantages/risques doit aussi tenir compte des complications fonctionnelles et des séquelles des surtraitements.

Finalement les dépistages des cancers sont-ils utiles ?

Rappelons que la seule justification d’un dépistage devrait être d’augmenter la durée de vie des sujets qui s’y prêtent (et non de calmer l’angoisse d’avoir un cancer). Celle-ci peut être mesurée par l’espérance de vie ou le taux de mortalité toutes causes confondues. Les apôtres du dépistage publient trop souvent uniquement le gain de survie spécifique sur la tumeur cible qui est un indice d’efficacité sur le cancer, mais qui oublie toutes les complications du dépistage et des traitements qui sont ensuite administrés.

Dépistages inutiles, voire nocifs

De nombreux dépistages ont fait la preuve de leur inutilité et parfois de leur nocivité et ont été abandonnés.

Le dépistage des neuroblastomes de la première enfance par le dosage urinaire des catécholamines a été incapable de diminuer la mortalité spécifique, ni la mortalité toutes causes confondues, et a entraîné un surdiagnostic massif et des surtraitements dommageables menant à son abandon par ses promoteurs japonais, canadiens ou allemands.

L’inutilité du dépistage du cancer broncho pulmonaire par radiographie annuelle ou scanner spiralé a motivé son abandon.

Et la thyroïde !

Le dépistage des petits cancers thyroïdiens par l’imagerie médicale moderne constitue une catastrophe sanitaire méconnue, avec une explosion des cas diagnostiqués (incidence multipliée par 7 chez les femmes et 8 chez les hommes) avec plus de 46000 surdiagnostics en France entre 1988 et 2007, presque toujours suivis de surtraitements agressifs.

Au niveau mondial, d‘après l’Agence Internationale sur le Cancer, il y aurait eu près de 500000 femmes sur traitées par des ablations complètes de la thyroïde, souvent associées à l’ablation des ganglions du cou et/ou la radiothérapie, sans bénéfices en termes d’amélioration de survie et mais source dans tous les cas d’inconfort et de séquelles.

 

 

From Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER 9), 1975 to 2009

Le dépistage du cancer de la prostate, grand désastre de santé publique !

Le dépistage du cancer de prostate par le dosage des PSA a été qualité par J. Ablin, inventeur de ce marqueur biologique de « grand désastre de santé publique ».

L’essai américain PLSO ne retrouve aucun bénéfice, ni de survie spécifique, ni de survie toutes causes confondues et beaucoup de complications chez les sujets surtraités. Dans l’essai européen, la diminution de la mortalité spécifique est faible et ne s’accompagne d’aucune amélioration, ni de l’espérance de vie toutes causes confondues, ni de la qualité de vie.

La biopsie prostatique est suivie de complications augmentant la mortalité précoce et la révélation du diagnostic expose à un risque accru de suicide et d’attaques cardiaques.

Ce dépistage, lorsqu’il est positif, transforme un homme sain en cancéreux hanté par le sentiment de sa mort prochaine et qui, s’il s’est fait traiter, est trop souvent impuissant, incontinent et/ou douloureux. Globalement, lorsqu’on se fait dépister, on ne vit pas plus vieux, mais la vie, moins agréable, paraît plus longue. Le dépistage par PSA est pour cela déconseillé par toutes les agences sanitaires du monde entier (dont la HAS et l’agence américaine).

Le dépistage du cancer du sein, pourvoyeur de trop de malheurs inutiles, d’angoisses et de dépenses somptuaires.

Le dépistage par la mammographie se révèle incapable de diminuer l’incidence des formes avancées du cancer du sein, les seules à haut risque !

Schéma tiré de l’article de Bleyer « Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence Archie Bleyer N Engl J Med 2012;367:1998-2005 »

Son efficacité sur la mortalité spécifique est au mieux faible et parfois apparaît nulle. Son efficacité sur la mortalité toutes causes confondues est nulle, lorsqu’elle est rapportée.

En France, le dépistage organisé du cancer du sein a débuté il y a 24 ans et a été généralisé en 2004. Curieusement, à ce jour, malgré le recul important, l’importance des dépenses engagées, le nombre de participantes et l’abondance de la bureaucratie de soutien, aucune étude française sérieuse sur l’efficacité réelle de ce dépistage sur la survie spécifique et sur la survie toutes causes confondues n’a été publiée.

Les membres du comité et experts auditionnés lors de la concertation citoyenne récente ont noté l’absence de données sur l’efficacité du dépistage organisé en France : pas d’essai clinique, pas d’étude observationnelle, malgré l’existence de cohortes et de la base de données sur les prescriptions et hospitalisations de l’assurance maladie. Le rapport bénéfices – risques de ce dépistage français n’a donc jamais été évalué. La propagande officielle souligne qu’un taux important de cancers de petite taille (30 %) et de cancers sans envahissement ganglionnaire (69 %) sont détectés grâce au dépistage. Mais cela plaide plutôt pour un taux élevé de surdiagnostics.

Des études suèdoise, danoise et australienne ont conclu que la réduction de la mortalité par cancer n’est pas liée au dépistage, mais plus probablement à l’amélioration des traitements.

La dernière actualisation de l’étude prospective randomisée canadienne, portant sur 89835 femmes suivies 25 ans, confirme que le dépistage n’apporte aucun bénéfice de mortalité spécifique et une aggravation (non significative) de mortalité toutes causes confondues chez les femmes qui le subissent, tandis que le surdiagnostic entraîne de lourdes séquelles.

Etude canadienne. Survie toute cause confondue observée avec et sans dépistage

La dernière synthèse officielle des études comparatives sur l’efficacité du dépistage par mammographie sur la mortalité spécifique émanant du réseau Cochrane conclue : « pour 2 000 femmes invitées à participer à un dépistage au cours d’une période de 10 ans, un décès par cancer du sein sera évité et 10 femmes en bonne santé qui n’auraient pas été diagnostiquées si elles n’avaient pas participé au dépistage seront traitées inutilement. En outre, plus de 200 femmes se trouveront dans une situation de détresse psychologique, d’anxiété et d’incertitude importantes pendant des années en raison de résultats faussement positifs.».

Selon la conclusion de N. M. Hadler: «la mammographie inflige aux femmes dépistées un excédent de procédures chirurgicales, et de traitements adjuvants sans utilité démontrable ».

L’organisme de prévention US vient de rappeler qu’il ne faut pas pratiquer de dépistage mammographique en dessous de 50 ans, car avant cet âge, il est clairement délétère.

Le « medical swiss board » a conseillé en 2014 de ne plus lancer de programmes de dépistage organisé, et de limiter dans le temps les programmes de dépistage en cours.

En France, la toute récente concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein a reconnu l’absence de preuves d’efficacité du dépistage organisé sur la survie toutes causes confondues enlevant toute justification médicale à une dépense publique globale de 1,5 milliard d’euros par an. Mais elle ne préconise que la suppression du dépistage avant 50 ans et la « prise en considération de la controverse dans l’information fournie aux femmes et dans l’information et la formation des professionnels »…

Schéma extrait de ‘Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board n engl j med 2014 370;21’

Le dépistage du cancer du colon

réduit la mortalité spécifique de cette tumeur d’environ 15%, mais n’a pas, jusqu’ici, démontré qu’il pouvait diminuer la mortalité toutes causes confondues.

La coloscopie présente des risques, mais la résection des polypes constitue une véritable prévention de certains cancers et est parfois créditée au moins partiellement de la diminution de l’incidence des cancers colo-rectaux constatée dans de nombreux pays dans lesquels la coloscopie est pratiquée.

De nouveaux essais randomisés sont nécessaires, conçus pour rechercher un gain éventuel de survie toutes causes confondues, qui seule pourrait, le cas échéant, valider ce dépistage.

Le seul dépistage efficace : les frottis cervicaux dans le dépistage de petites lésions précancéreuses pour le cancer du col utérin.

En attendant, un seul dépistage de cancer a fait la preuve de son efficacité, sans d’ailleurs, recevoir ni la notoriété, ni tout le soutien institutionnel qu’il mérite : c’est le dépistage du cancer du col utérin par frottis. En France ce dépistage a permis de diminuer la mortalité de ce cancer de plus de 80%, sans entrainer de séquelles notables.

En conclusion :

Le chemin de l’enfer est souvent pavé de bonnes intentions. La guerre contre le cancer justifie trop souvent une propagande simpliste, trompeuse, qui nuit d’abord à la santé des citoyens, aux finances des systèmes de santé et ultérieurement à la crédibilité de l’état. Dépister plus pour soigner plus !

Le conflit d’intérêts est caricatural : Le surdiagnostic et ses victimes profitent directement aux dépisteurs, à de nombreux médecins, radiologues, chirurgiens, anatomopathologistes, cancérologues, agences de communication, associations de malades sponsorisées, et surtout à l’industrie du médicament et à ses complices médecins, experts et décideurs politiques. Ce n’est pas par hasard si Octobre rose est né de la volonté du laboratoire Astra-Zeneca…

Rédaction : Dr Nicole et Gérard Delépine