La bureaucratie étouffe le système de santé. Agences sanitaires et liberté de soigner

 Volet 2

 « La bureaucratie est dangereuse pour la liberté. Max Weber affirme qu’elle l’est à deux points de vue : elle nuit d’une part à la liberté individuelle en rendant la vie individuelle de plus en plus dépendante et en limitant la marge d’autonomie des individus ; elle réduit d’autre part la liberté politique en accroissant le rôle politique des fonctionnaires au détriment de celui des dirigeants politiques. Dans cette seconde perspective, la bureaucratie apparaît comme un instrument de domination tendant à devenir une instance de pouvoir autonome, à tel point que l’idée se répand, selon laquelle le « pouvoir réel » se trouverait entre les mains de la bureaucratie. Il est dès lors nécessaire de réintroduire un rapport approprié entre les bureaucrates et les hommes politiques. « Les hommes politiques, écrit Max Weber, doivent constituer un contrepoids contre la domination de l’appareil administratif d’État » (Économie et Société)[1]

Dans un premier volet sur la bureaucratie du système de santé, nous avons décrit les instances centralisées de l’administration de la santé en France. Elles constituent déjà un écheveau impressionnant, mais celui-ci est complété par les nombreuses agences, observatoires dépendant du ministère, décrits comme indépendants, mais dont les financements et les nominations relèvent du ministère.

Rappelons les agences et opérateurs décentralisés listés par le ministère de la santé

119 ALLO ENFANCE EN DANGER

AGENCE BIOMEDECINE

ACCOS agence centrale des organismes de sécurité sociale

AFA agence française de l’adoption

ANAP : agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicosociaux

ANFH association nationale pour la formation des hospitaliers

ANESM agence nationale évaluation et qualité des établissements et services sociaux et médicaux Depuis le 1^er avril 2018, la HAS a repris les missions et travaux de l’Anesm

ANSES SECURITE SANITAIRE ALIMENTATION ENVIRONNEMENT ET TRAVAIL

ANSM MEDICAMENT ET PRODUITS DE SANTE

ARS

ASIP agence des systèmes information partages de sante

ATIH agence technique de l’information sur hospitalisation

CNAF caisse nationale allocations familiales

CNAMTS assurance maladie travailleurs salaries

CNAVTS assurance vieillesse et travailleurs salariés

CLEISS centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale

CNG centre de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de directions de la fonction publique hospitalière

CAISSE nationale de solidarité pour l’autonomie

ECOLE DES HAUTES ETUDES EN SANTE PUBLIQUE

EFS établissement français du sang

EN3S école nationale supérieure de sécurité sociale public administratif national sous tutelle ministère affaires sociales et de la santé

EPRUS établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires

GIP ENFANCE EN DANGER regroupe état et départements qui assurent son financement et aussi des associations de protection enfance

INCa GIP crée en 2005 institut national du cancer. GIP créé pour une mission courte. Toujours là en 2018

INJA institut national des jeunes aveugles

INJS institut national des jeunes sourds créé en 1791 !

INPES prévention et éducation pour la sante public administratif remplace en 2016 par agence de sante publique

IRSN RADIOPROTECTION ET SURETE NUCLEAIRE

INVS veille sanitaire inclus dans SANTE PUBLIQUE France

INSERM

MDPH maisons départementales des personnes handicapées en principe guichet unique

ONIAM office national d’indemnisation des accidents médicaux affections iatrogènes et infections nosocomiales

ONPE observatoire national de la protection de l’enfance ex oned

SANTE PUBLIQUE France

COMMENTAIRES A PROPOS DE CETTE LISTE A LA PREVERT ….

Il est ainsi évident que des missions se recoupent avec des services centralisés au ministère et avec des missions départementales, et entre les agences elles-mêmes et les observatoires.

Comme l’avait conseillé le député Bur dans son rapport parlementaire de 2011, et depuis lors la cour des comptes, des regroupements sont indispensables, et urgents, malgré les craintes de leurs dirigeants de perdre leurs prérogatives et des personnels, leurs postes. Des fusions timides ont été réalisées comme celles qui ont donné naissance à la dernière-née Santé publique France mais dont les missions paraissent bien trop larges et ressemble une nouvelle fois à une usine à gaz. Le MAL FRANÇAIS, comme disait A Peyrefitte….

Nous détaillerons quelques exemples des missions de ces agences, afin d’illustrer les enchevêtrements des différentes structures qui se contrôlent, se prescrivent audits et missions sans coordination véritable. Ces multiples interférences paralysent le système et le rendent coûteux et inefficace.

1 le domaine de la sécurité sanitaire

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)[2]

Créée en 2011 à la suite du scandale du Médiator qui avait décrédibilisé son prédécesseur l’AFSSAPS, c’est un Etablissement public placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé. L’ANSM a repris les missions, obligations et compétences de l’AFSSAPS. En gros, on change de nom. On a pu espérer les premiers mois que le nouveau directeur arriverait à changer mentalités et coutumes en se battant contre les conflits d’intérêt, mais finalement c’est lui qui démissionna. Les récents drames comme celui de la Dépakine et les enfants malformés des mères enceintes sous traitement, et l’énorme scandale de la nouvelle formule de la Thyroxine qui touche des centaines de milliers de patients qui se heurtent une nouvelle fois à un mur, montrent qu’à l’ouest, rien de nouveau.

Sa compétence s’applique à tous les produits de santé destinés à l’homme : médicaments et matières premières, dispositifs médicaux, dispositifs de diagnostic in vitro, produits biologiques d’origine humaine (produits sanguins labiles, organes, tissus, cellules, produits de thérapie génique et de thérapie cellulaire), produits thérapeutiques annexes.

L’ANSM est composée d’un effectif de près de 1 000 personnes regroupées sur 3 sites (Saint-Denis, Lyon et Montpellier-Vendargues) et exclusivement financée par une subvention de l’État. Son budget de fonctionnement et d’investissement 2012 est de 140 M€.

Comme on le verra, ses missions se chevauchent avec celles de la nouvelle agence « santé publique France ».

L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) [3]

Créée en 2010, établissement public à caractère administratif placé sous la tutelle des ministères chargés de la Santé, de l’Agriculture, de l’Environnement, du Travail et de la Consommation, ce qui d’emblée montre la difficulté de la gestion d’une telle structure qui doit plaire à tout le monde (et à la population ?). Cette tutelle multiple a déjà conduit à de nombreuses discussions, chef de file unique, présidence tournante ? Insoluble[4] « L’Anses assure des missions de veille, d’expertise, de recherche et de référence sur un large champ couvrant la santé humaine, la santé et le bien-être animal ainsi que la santé végétale. (…) L’Agence évalue ainsi l’ensemble des risques (chimiques, biologiques, physiques…) auxquels un individu peut être exposé, volontairement ou non, à tous les âges et moments de sa vie, qu’il s’agisse d’expositions au travail, pendant ses transports, ses loisirs, ou via son alimentation ».[5]

1375 personnes travaillent à l’Anses. « L’exécution du budget 2016 se caractérise par un impact fort lié au changement de périmètre de compétences de l’Agence qui s’est poursuivi en 2016 : le transfert de la toxicovigilance, celui des autorisations de mise sur le marché des produits biocides, les autorisations préalables relatives à la publicité en matière de médicaments vétérinaires, le déploiement du dispositif de phytopharmacovigilance et enfin la nouvelle compétence en matière d’évaluation des produits du tabac, de vapotage et des produits à fumer.  » Périmètre bien large ! 133,7 M€ de fonctionnement. 9,45 M€ d’investissement.143,1 M€ de volume total de dépenses exécutées[6]. Et à quoi servent les services jumeaux du ministère ?

Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)

Créé par la loi du 9 mai 2001, il s’agit d’une agence française de sécurité sanitaire environnementale. Elle a montré ses limites lors de la catastrophe de Tchernobyl en proclamant que la contamination avait épargné la France. Son fonctionnement précisé par décret du 22 février 2002, a été modifié en avril 2007 pour tenir compte de la loi relative à la transparence et à la sécurité en matière nucléaire.

L’IRSN, expert public en matière de recherche et d’expertise sur les risques nucléaires et radiologiques est un établissement public à caractère industriel et commercial placé sous la tutelle conjointe du ministère chargé de l’environnement, du ministère chargé de l’industrie, du ministère chargé de la recherche, du ministère de la défense et du ministère chargé de la santé. Là encore on imagine les difficultés de cohérence entre les donneurs d’ordre et le grand écart qu’elle doit réaliser pour satisfaire en même temps des tuteurs aux intérêts aussi divergents.

L’IRSN exerce son expertise sur la surveillance radiologique de l’environnement et intervention en situation d’urgence radiologique. Radioprotection de l’homme. Prévention des accidents majeurs dans les installations nucléaires. Sûreté des réacteurs. Sûreté des usines, des laboratoires, des transports et des déchets. Expertise nucléaire de défense. Exercice 2016 : budget de 320,6 M€ ; 1 684,5 Equivalents temps plein.[7]

Le champ de la sécurité sanitaire comprend en plus un Comité national de la sécurité sanitaire, une Commission nationale de matériovigilance, etc. Tous ces organismes ont pour objet, dans leurs domaines de compétence respectifs, de prévenir et détecter les phénomènes ou les accidents pouvant influer sur la santé des populations. Comment s’articulent-ils ? La multiplication de ces organismes dont les domaines d’expertise se recouvrent, conduit nécessairement à une inflation de rapports, d’enquêtes, d’audits, et de normes, et à une paralysie du système, sans parler de son coût important.

2 le domaine de la prévention (selon le classement du ministère de la santé)

L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) [8] [9]

« Etablissement public administratif, « chargé de mettre en œuvre les politiques de prévention et d’éducation pour la santé, dans le cadre des orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement et le Parlement  ».[10] il est maintenant depuis 2016 intégré dans la grande agence ‘santé publique France ». On aurait pu imaginer que l’université serait à même de répondre à ces objectifs, mais là encore une agence doublon des fonctions médicales est née. Dans quel but ?

L’Institut National du Cancer (INCa) [11]. [12]

Classé par le ministère dans le secteur « prévention », il joue pourtant un rôle capital dans le traitement du cancer en France. Depuis sa création et au fur et à mesure du développement de ses missions, on est passé en France d’une médecine individuelle, fruit de la relation médecin patient fondé sur le colloque singulier à une médecine collective revendiquée par les instances ministérielles qui en ont décidé sans les patients, ni les médecins. L’Inca via les plans cancers successifs impose de fait le monopole de la prise en charge des cancéreux, au détriment de la liberté « thérapeutique » et du meilleur choix de traitement par le médecin pour son patient. Il viole ainsi l’indépendance du médecin inscrit dans le code de déontologie, tout en lui laissant sa responsabilité individuelle en cas de procès.

Comment est-ce acceptable. Il dépossède de plus le malade de son propre choix parmi l’éventail des solutions, car que ce soit en ville ou en public, tous les acteurs du traitement du cancer, médecins cancérologues, chirurgiens, radiothérapeutes sont soumis aux diktats de cette agence nommée par le gouvernement, et obligés d’appliquer les ordres (appelés « recommandations »). Nos diplômes ne valent plus rien devant cette dictature de l’INCa dont l’application des référentiels et inclusions dans les essais, études pivots ou « protocoles » est validée par la HAS et contrôlés par les ARS. En cas de « désobéissance » d’un médecin, s’il est installé en libéral, il perdra son autorisation de pratiquer la cancérologie, lui ôtant de fait son droit d’exercer et s’il est hospitalier, il sera exclu, via le chef de pôle, l’ARS locale et le centre national de gestion qui entérinera les desiderata de l’agence de santé. Le médecin reconnu coupable « d’incapacité à travailler en collectivité » ne pourra plus, de fait exercer son métier de cancérologue et seulement se réfugier dans l’accompagnement que d’autres que lui font aussi bien. Que de compétences, de savoir-faire perdus !

Si l’ensemble de l’établissement où se tient la réunion de concertation multidisciplinaire ne respecte pas les « quotas » imposés par les décrets de 2007 sur l’application des lois sur l’exercice de la cancéro-hématologie des plans cancer, l’interdiction pour l’établissement de poursuivre la spécialité cancérologie tombera avec le refus d’accréditation. Les quotas portent par exemple sur le nombre de prostatectomies pratiqué par un service de chirurgie urologique par an. Si le service a réalisé moins que le nombre annuel d’interventions exigées, il perdra son autorisation l’année suivante s’il n’a pas corrigé la situation. Cachez votre prostate en novembre ou décembre car le directeur fait trop souvent pression sur les chirurgiens pour inciter à la chirurgie (plutôt que la radiothérapie ou l’expectative discutées autrefois) afin de conserver son autorisation d’ouverture de la structure. Il y a des quotas pour le nombre de malades soignés par radiothérapie, ou le nombre de séances de chimiothérapie ambulatoire etc…La politique fusion- acquisition est largement favorisée par ces quotas aboutissant à la fermeture des petits établissements les plus humains et bien souvent les plus sûrs. L’argument du «  plus on en fait mieux on le fait  » avancée pour justifier ces quotas n’est guère crédible car ils sont calculés par établissement et non pas par praticien ; un gros centre où travaille dix spécialistes pourra facilement dépasser le seuil minimal qu’un petit établissement ne pourra atteindre.

Ainsi cette agence du cancer impose le monopole du traitement du cancer via les agréments des centres et des services qui imposent que tout patient atteint de cancer soit pris en charge par ce circuit UNIQUE. Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (fameuses RCP qui dictent le « protocole ») imposent les traitements toujours au profit de « l’innovation » supposée automatiquement synonyme de progrès. Pratique imposée aux dépens des patients souvent privés des schémas de traitement rodés, démontrés efficaces, dont on connait les avantages et inconvénients, mais qui rapportent peu. Bien souvent les patients et les jeunes médecins ne savent même plus que ces traitements existent et sont perdus quand on leur explique la toxicité et trop faible efficacité des nouvelles drogues (thérapies ciblées et/ou immunothérapie). « Alors dois-je me laisser mourir ? » Non demandez les traitements éprouvés qui guérissaient plus de la moitié des malades atteints de cancer et plus de trois quarts des enfants cancéreux en 1985… Certes, un autre siècle. Les plus jeunes doivent relire les vieux articles publiés dans les revues à comité de lecture, non corrompues à cette époque. Pas assez souvent accessibles en intégralité sur internet, ce serait œuvre de salubrité publique d’obtenir des bibliothèques internationales qu’elles les affichent sur leur site et que l’accès en soit gratuit.

L’innovation essentiellement basée sur les recherches en génétique, largement subventionnées par l’agence, privilégie les nouvelles molécules dites innovantes qui seront inscrites sur la liste dérogatoire (liste en sus)[13] qui coûte 3 Milliards d’€ / an à la sécurité sociale pour les drogues et 2 milliards d’€/an pour les matériaux dits innovants. Ainsi la sécu paie le « cœur artificiel « en essai » afin que plus tard la société qui le commercialise touche les dividendes. Pas belle la vie ?

« Placé sous la tutelle des ministères chargés de la santé et de la recherche, « il fédère l’ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer en France  ». Malheureusement tous ses membres sont choisis par le pouvoir dans le petit cercle des amis[14] parmi lesquels on organise des échanges de siège dont témoignent les fonctions de responsabilité successives ou concomitantes de notre ministre actuelle de la santé : présidente du conseil d’administration de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) de 2008 à 2013, membre du Comité à l’énergie atomique de 2009 à 2015, membre du conseil d’administration de l’Institut national du cancer en 2009, avant d’en être présidente de mai 2011 à février 2016, puis présidente de la Haute Autorité en Santé. L’INCa est une structure non démocratique qui impose par la loi sa gestion et les traitements du cancer en France. Ambition affichée : « contribuer à diminuer la mortalité par cancer en France et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d’un cancer ».[15] En pratique cette agence (initialement prévue pour 4 ans) n’a amélioré ni la survie, ni la qualité de vie des cancéreux.

Budget de l’agence du cancer : recettes 2016 : 75,8 millions d’€ (dotations de l’État (ministères de la Santé et de la Recherche) 69,4 millions d’€). [16] L’INCa est un GIP groupement privé-public, d’où interférence des intérêts privés dans la gestion du cancer en France et nombreux conflits d’intérêt (assumés par sa directrice de 2011 à 2015, actuelle ministre de la santé qui a prétendu publiquement que les experts sans liens d’intérêt ne sont pas compétents). Nos impôts financent l’agence public-privé ! LOGIQUE ?

Les dépenses de l’INCa en 2016 : 91 millions d’euros, dont les deux tiers ont bénéficié directement à des partenaires sous forme de subventions (dépenses d’intervention). 62 M€ consacrés à des subventions. Subventions les plus significatives allouées en 2016 : appels à projets libres en biologie et sciences du cancer (18,8 M€), en recherche translationnelle (4,7 M€), en sciences humaines et sociales et épidémiologie (3,6 M€), financement des cancéropôles (7,4 M€), des registres (5,9 M€), des SIRIC (5,4 millions d’euros), des CLIP² (2,7 M€)[17], soutien aux plateformes de biologie moléculaire (2,5 M€).

Charges de fonctionnement : 14,9 millions d’euros, dont 5,4 millions d’€ directement liés aux campagnes d’information des publics (production, diffusion), dans lesquels les professionnels de terrain n’ont rien à dire, ne sont pas consultés) 2 millions d’euros à diverses études dans le domaine du cancer (ICGC, évaluation des programmes de dépistage, VICAN 5…), et 0,8 M€ au recours à l’expertise externe (indemnisations et frais de missions).

 Les charges liées au fonctionnement propre de l’Institut (loyer et charges, maintenances, informatique, télécommunications…) s’élèvent 5M€. »

L’INCa impose les traitements via les recommandations et « protocoles » pour chaque type de cancer, théoriquement en coordination avec la Haute autorité de santé (HAS), mais chacun n’a -t-il pas son pré carré ? [18]Mais ce sont les agences régionales de santé (ARS) qui vont venir inspecter les services et établissements tous les quatre ans pour vérifier le nombre de patients inclus dans les « protocoles ». Si vous en avez moins de 70% gare à la punition. Et tant pis si certains de vos patients auraient eu plus de chance de survie avec une autre stratégie thérapeutique. En gros, les établissements et médecins sont obéissants, car selon de nombreux collègues « terrorisés ». Rassurant !

Et si vous l’expliquez et vous plaignez pour perte de chance de survie de vos malades, ce sera vous le vilain petit canard qui sera sermonné par l’ARS et suspendu, ou plus, par le conseil de l’Ordre au service du nouvel Ordre médical. Le cas du PR Humbert est explicite. Lisez et signez la pétition de ses patients scandalisés[19] comme celle du Dr Djikeussi[20]. C’est l’ARS et /ou l’Inca qui choisit ses alliés, affidés qui vont casser services et praticiens au gré de leurs choix.

« Le professeur estime que tout a commencé en 2014-2015. « À ce moment-là, tout allait bien, j’étais chef de service depuis vingt-cinq ans, j’avais réussi à faire de Besançon le plus grand service de dermatologie de France, on avait créé un laboratoire universitaire et un centre de recherche reconnu internationalement. »

C’est à cette époque, dit-il, qu’il a eu connaissance de « plaintes » de malades. « Je me suis impliqué et j’ai effectivement constaté de graves dysfonctionnements dans certaines unités » du service. C’est là, dit-il, qu’aurait débuté « la conjuration » menée par « certains collègues ». Un « harcèlement » qui aurait pris plusieurs formes : « On m’a supprimé ma secrétaire, on a retiré les chaises installées en face de ma salle de consultation pour les patients. Je n’ai plus d’internes… »

Une « cabale » qui l’a conduit à démissionner de son poste de chef de service… « C’était le plus grand service de dermatologie de France. C’est devenu le plus petit. »[21]

Nous avons en 2014 publié un manifeste pour la liberté de soigner[22] signé par plus de 2000 médecins, mais toutes ces tentatives dont nous ne citons que quelques exemples restent sans réponse. Probablement que patients et soignants ne sont que des riens… Sans parler de la CPAM qui harcèle certains médecins qui veulent encore soigner à l’ancienne, humainement comme récemment le Dr M Finaud.[23]

En résumé, citoyens et patients putatifs et malades actuels doivent bien comprendre la perte de la liberté de soigner individuellement et que les décisions collectives aidées de l’ordinateur, prises en série (parfois plus d’une trentaine en une soirée après une lourde journée de travail) ne garantissent en rien la qualité du choix du protocole. Elles ont de toute façon perdu toute humanité, toute adaptation à la personne particulière absente de même que son médecin traitant de la discussion. L’INCa décide, l’ARS et la HAS vérifient, le CNG [24]entérine les licenciements, les spécialistes et leur savoir-faire disparaissent.

Une particularité : soins et recherche sont confondus, le malade ne sait plus si on le soigne ou s’il sert de cobaye, ce qui lui est souvent très désagréable et viole la base éthique des essais thérapeutiques, le consentement éclairé. Notons que « l’Institut gère, par ailleurs, pour le compte de la direction générale de l’offre de soins (DGOS), le PHRC-K (programme hospitalier de recherche clinique en cancérologie), le PRME-K (Programme de Recherche Médico-Economique en Cancérologie) et le programme de recherche translationnelle en cancérologie (PRT-K). »[25]

Confusion des taches, superposition des fonctions, opacité, in fine paralysies. Aucune amélioration du pronostic des différents cancers enfants adultes apportés par les plans cancers successifs après plus de 15 ans d’existence. Et si on laissait les soignants soigner, les chercheurs chercher ? La confusion des métiers dans le but de favoriser la sacrosainte innovation n’a fait que complexifier les taches de chacun. On n’est pas clinicien chercheur sans privilégier un coté de la lame du couteau. Combien vos médecins ont-ils de publications basées sur la clinique ? Aucune, car elle ne compte pas dans votre liste de titres et travaux qui vous permettra d’avoir un poste titulaire. Moralité, les nouveaux médecins font des tests fournis par l’ARS pour diagnostiquer une rougeole… Ils feraient mieux d’appeler leur grand-mère à la rescousse.

3/ secteur éthique et dons

Le ministère définit une troisième rubrique dans les agences déconcentrées.

Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a un rôle de réflexion sur toutes les approches éthiques des prises en charge de la santé en général et des activités de recherche en biologie et en médecine, en particulier.[26] Ce Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé, souvent abrégé en Comité consultatif national d’éthique, est un organisme consultatif français ayant le statut d’autorité administrative indépendante, dont la mission est de « donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé ».[27] Le comité est théoriquement une autorité indépendante qui comprend, outre son président nommé par le Président de la République pour une durée de deux ans renouvelable, trente-neuf membres nommés pour une durée de quatre ans renouvelable une fois. Néanmoins comme dans toutes ces agences décentralisées et officiellement indépendantes, elles dépendent de ceux qui les nomment et les paient ! Les crédits nécessaires sont inscrits au budget des services généraux du Premier ministre. Le comité présente ses comptes au contrôle de la Cour des comptes. (Sommes en jeu non retrouvées par nos soins.) Le renouvellement en 2013 de quinze membres a donné lieu à polémique[28] par la nomination d’amis du Président et le remplacement par des « militants » des autorités religieuses qui y siégeaient depuis 30 ans.

Le Comité d’éthique n’a pas un rôle d’arbitre ». Dans les faits, son avis est parfois suivi. [29] Mais pas toujours. [30]L’ancien président J.C. Ameisen avait résumé la position du CCNE en octobre 2012 devant la commission des affaires sociales du Sénat : « Le législateur a confié au CCNE la double mission d’émettre des avis et de formuler des recommandations. Il existe, selon moi, une confusion entre ces missions. Si des recommandations sont parfois nécessaires, il appartient plutôt au CCNE d’éclairer les enjeux, d’informer, non de prescrire de haut en bas ce qu’il convient de faire. »

Les prochains sujets majeurs seront les avis à venir sur la procréation médicale assistée (PMA) pour les couples homosexuels. En 2005, le Comité d’éthique a rendu un avis négatif sur l’ouverture de la PMA aux couples homosexuels. Selon lui, « la PMA a toujours été destinée à résoudre un problème de stérilité d’origine médicale et non à venir en aide à une préférence sexuelle ou à un choix de vie sexuelle ».. Dans ce même avis, le CCNE s’était en revanche prononcé pour l’adoption par les couples homosexuels.

Concernant la gestation pour autrui (GPA), le CCNE a rendu un avis négatif en 2010, « la GPA pourrait porter atteinte au principe de dignité de la personne humaine ou à l’image symbolique des femmes », ou encore que ce procédé crée des « incertitudes quant à l’avenir de l’enfant issu de la GPA ». Un nouvel avis devrait être rendu en Octobre 2018.[31]

L’Agence de la biomédecine

« Chargée de contrôler les activités de prélèvement, greffe, procréation assistée, embryologie et génétique humaine.[32] Agence publique nationale de l’État créée par la loi de bioéthique de 2004. L’Agence exerce ses missions dans les domaines du prélèvement et de la greffe d’organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de l’embryologie et de la génétique humaines »

Parmi les Missions : délivrer les autorisations pour les recherches in vitro sur l’embryon et les cellules embryonnaires et pour la conservation de cellules souches embryonnaires à des fins de recherches. Autoriser les échanges de cellules reproductives et de cellules souches embryonnaires avec des pays tiers destinés à la recherche. Délivrer les autorisations des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal et des centres de diagnostic préimplantatoire. Agréer les praticiens réalisant de l’assistance médicale à la procréation, du diagnostic prénatal et du diagnostic préimplantatoire, des examens des caractéristiques génétiques. Gérer le Registre France Greffe de Moelle, registre national des volontaires au don de moelle osseuse. Promouvoir le don d’organes, de tissus et de cellules, ainsi que le don de gamètes.

En 2016 recettes : 70,03 M€. En M€ : subvention de l’État 12,99 M€, Subvention 25,99 M€ par l’Assurance Maladie. Frais de personnel 20,92 M€. Dépenses 70,72 (cf. le détail sur dans le rapport de l’agence.

« L’Agence de la biomédecine collabore avec les autres institutions sanitaires (agences sanitaires, agences régionales de santé, CNAM et autres organismes, en région et à l’international) sur de nombreux sujets de santé publique ». Comment ces superpositions multiples et variées n’alourdissent-elles pas le système ?

Depuis le 1er décembre 2016, l’Agence de la biomédecine devient l’autorité compétente, officiellement en charge de la biovigilance. Pour toute déclaration d’incident ou effet indésirable contactez l’ABM. Mais l’ANSM conserve la surveillance des incidents et effets indésirables liés aux produits thérapeutiques annexes (PTA). Un sac de nœuds dans lequel chacun garde un pouvoir sur l’autre ?

L’Établissement français du sang (EFS) [33]

Etablissement public administratif avec prérogatives d’établissement public, sous la tutelle du ministère de la Santé, sa mission première, mission de service public, est d’« assurer l’autosuffisance de la France en produits sanguins dans des conditions de sécurité et de qualité optimales.[34]. Il s’investit par ailleurs dans de nombreuses activités, comme les analyses de biologie médicale, la thérapie cellulaire et tissulaire ou la recherche ».[35]

L’EFS contribue à soigner plus d’un million de malades par an. Composé d’un siège national, situé à Saint-Denis (93), et de 13 établissements régionaux, l’EFS, 128 sites fixes de collecte et 40 000 collectes mobiles annuelles. « Avec plus de 507 millions d’actes réalisés par an, l’EFS est le plus grand laboratoire de biologie médicale de France. En vérifiant la compatibilité entre les caractéristiques du receveur et celles des produits sanguins qui lui sont destinés, l’EFS dispose d’une expertise reconnue en immunohématologie et en immunogénétique ».

Cette agence a pour interlocuteur principal la direction générale de la santé (DGS). Les grandes orientations de l’établissement sont décidées par son conseil d’administration où siègent ses principales tutelles : directions générales de la santé et de l’offre de soins, directions de la sécurité sociale et du budget…

L’ANSM est son organisme de contrôle et d’évaluation : ses 13 établissements régionaux sont agréés et font régulièrement l’objet d’inspections de l’ANSM.

L’EFS consacre environ 1,6 % de son chiffre d’affaires au financement d’activités de recherche (plus de 150 chercheurs, 20 unités mixtes de recherche, en partenariat avec des universités et de grands organismes comme l’Inserm ou le CNRS (Centre national de la recherche scientifique). L’EFS est membre associé de l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan), qui coordonne les actions de la recherche française en sciences de la vie et de la santé.[36]

A chaque gouvernement, une ou plusieurs nouvelles agences qui viennent compliquer le schéma.

 L’EPRUS (établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires), né en 2007, a été inclus dans la dernière-née « santé publique France » dès 2017.

Ses missions sont complexes et difficiles à cerner. Officiellement, il « permet à l’État de répondre aux situations de catastrophe, d’urgence ou de menace sanitaires graves sur le territoire national. Il peut également intervenir à l’étranger. Il assure la gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves, aussi bien pour les aspects humains (réserve sanitaire) que matériels (produits et services). Sous la tutelle du ministère de la Santé. »

De nombreux organismes collaborent avec l’EPRUS : direction de la sécurité civile, service de santé des armées, centre crise du ministère des Affaires étrangères et Européennes… ; associations (Croix-Rouge française, Société française de médecine de catastrophe (SFMC), Société française de médecine d’urgence (SFMU)…) Association des médecins urgentistes de France (AMUF), SAMU de France, Association nationale des étudiants en médecine de France (ANEMF)… ;

ONG : médecins sans frontière, Médecin du Monde, Bioforce…

Pas simple !

L’EPRUS doit de plus s’occuper de la « gestion administrative, financière et opérationnelle ainsi que la diffusion des informations relatives à la réserve sanitaire ; expertise logistique nécessaire à la préparation et à la mise en œuvre des plans de réponse aux menaces sanitaires ;l’acquisition, la fabrication, l’importation, le stockage, la distribution et l’exportation de produits et services nécessaires à la protection de la population face à des menaces sanitaires graves, notamment de pandémie ; gestion des stocks de produits et traitements acquis ou confiés par l’État ».

Plus il y a d’agences, plus c’est compliqué car elles ne disparaissent pas franchement

Le gouvernement a créé une « coordination » : l’ordonnance de 2016 consacre au niveau législatif la participation au « comité d’animation du système d’agences  » de l’Etablissement français du sang, de l’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, de l’Agence nationale de santé publique, de l’Institut national du cancer, de l’Agence de biomédecine, de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ainsi que de la Haute autorité de santé, de l’Autorité de sûreté nucléaire et de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire ! 

L’objectif est d’assurer le bon fonctionnement de leurs interactions et l’harmonisation de leurs pratiques, dans l’intérêt de la santé publique et de la sécurité sanitaire.[37]Complexité croissante évidente qui génère elle-même de nouvelles coordinations lourdes et inefficaces, source de réunionnite…

Fusion indispensable d’agences : l’agence nationale de santé publique, née en 2016[38]

[39]

Cette fusion avait pour but de simplifier cette prolifération d’agences, mais elle a donné naissance à une nouvelle usine à gaz, spécialité française.

Exit l’Institut de veille sanitaire (INVS) chargé de la surveillance de l’état de santé de la population, assurait des missions de veille, d’épidémiologie, d’alerte et de conseil des pouvoirs publics en cas de menace ou de crise sanitaire.[40] Exit l’Institut national pour la prévention sanitaire (INPES). Exit l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) pourtant né récemment. Voici SANTE PUBLIQUE France, la toute dernière agence sanitaire juridiquement créée le 1^er mai 2016 par décret.

Santé publique France souhaiterait être à l’image des Centers of disease control and prevention (CDC) américains, du Public Health England (Angleterre) ou de l’Institut national de santé publique (Québec). Son objectif : doter le pays d’un établissement d’expertise et de référence au service de la santé de la population. Il regroupe l’ensemble des missions de santé publique (prévention, promotion de la santé, surveillance et observation de l’état de santé de la population, veille et alerte, préparation et réponse aux crises sanitaires, etc.). Elle est censée couvrir l’ensemble des champs sanitaires.[41]

Budget de 190 millions d’€ /an. 625 salariés, 7 à 12 personnes dans chaque région. Directeur général nommé par le président de la République pour trois ans, révocable à tout moment. Si nous sommes évidemment indépendants pour nos avis et nos recommandations, nous ne sommes pas une autorité indépendante », dit son nouveau directeur[42]. Tout est dit !

« C’est la particularité française, et pour certains sa faiblesse  : on crée des structures sanitaires hors ministère, mais elles restent dépendantes des autorités politiques. Leur directeur doit ainsi gérer des rapports au quotidien, parfois compliqués, avec la ministre et son cabinet. Et cela dans un contexte de grande méfiance de la société vis-à-vis de la parole publique. La nouvelle agence Santé publique France court ainsi le risque d’être surtout… France. »[43]

Nous ne vous imposerons pas le détail de toutes les agences et observatoires listés, sachant de plus que cette liste est incomplète. Mais ce qui frappe le plus dans l’analyse de ces établissements sont les recoupements multiples et variés entre les agences les plus importantes, aboutissant dans les services à des injonctions multiples et parfois contradictoires. Les regroupements indispensables ne sont pas du gout de tous.[44]

Le travail de romain nécessaire au démembrement de ces fonctions identiques ou proches de ces agences financées par nos impôts, devrait aboutir à la fameuse simplification dont chaque gouvernement nous parle, mais qui en général ne fait qu’aggraver la situation, en nommant une nouvelle structure pour résoudre le millefeuille….

A suivre…