Santé démocratie et argent magique. Le Hold up de la médecine par la bureaucratie au service de la finance. Le rôle des Agences régionales de santé.

A la suite de l’altercation entre le président et des soignants du CHU de Rouen en avril 2018, il nous a semblé nécessaire de rappeler une nouvelle fois quelques pistes pour remettre l’argent de la santé là où il devrait être et libérer le carcan qui étouffe médecins et soignants. Rendre la liberté de soigner, meilleur moyen de lutter contre les déserts médicaux.

Car si le président cherche l’argent, peu lui ont finalement répondu, comme si le problème ne pouvait pas être résolu. Comme après un attentat, maintenant on pleure nos morts aux urgences, mais on refuse de traiter le mal a sa racine. On s’apitoie sur les médecins (espèce en voie de disparition) et les autres soignants en burnout ou suicidés, les patients victimes étant le plus souvent invisibles. Une prise de conscience est nécessaire, et il faut dénoncer les causes pour y remédier.
Le traitement existe : nécessite une forte volonté politique et surtout un choix de société.
Les élus de droite ou de gauche, toujours embourbés dans les fausses solutions (maisons de santé qui resteront vides etc.. ) qui s’empareraient de ces pistes auraient un boulevard pour gagner la sympathie des français. En effet les citoyens commencent à réaliser que le péril se rapproche d’eux et de leurs familles qui demain, en cas d’urgence, attendront plusieurs heures sur une chaise ou un brancard, quitte parfois à mourir avant d’avoir seulement vu un médecin. A moins que le plafond de l’hôpital ne leur tombe sur la tête (comme à Marseille,9 avril 2018).

Et pendant ce temps-là à l’assemblée et au sénat, on discute du sexe des anges ou presque. De la possibilité d’inscrire dans la Constitution le droit à l’avortement (et bientôt à l’euthanasie probablement). Mme Veil a pourtant inscrit ce droit il y a plus de trente ans et Mr Leonetti a poursuivi avec sa loi sur la sédation définitive… Pulsions de mort d’une société déliquescente soumise à la haute finance ? Nos élus devraient pourtant constater que bien que le principe de précaution soit inscrit dans la Constitution, cela ne les a pas empêché de voter l’obligation vaccinale pour des nourrissons sans qu’aucun « essai clinique » n’ait démontré l’innocuité d’une inoculation groupée, ni l’âge adéquat pour soumettre un bébé à 73 valences en même temps ( groupés dans 11 vaccins). Pourtant au-delà du doute nécessaire[1], le rapport italien sur la vaccination des militaires devrait faire réfléchir ..

La médecine va mal, et chacun sait aujourd’hui que nous n’exagérons pas, que tous les appels au secours des médecins et soignants dès les années 2012 et surtout 2015 étaient plus que justifiés[2]. Les 50 000 manifestants soignants, réunis le 15 mars 2015 dans Paris, avant le premier vote de l’abominable loi Touraine, n’ont pas réussi à réveiller le peuple. Délicatement bercé et berné par les promesses de tiers payant, savamment relayées par les médias aux ordres, il a dormi jusqu’à aujourd’hui, jusqu’à ce que quelques-uns ne s’effondrent définitivement aux urgences ou devant leur téléphone au SAMU.

Qu’est-ce qui a changé entre l’époque où le système de santé français était au premier rang mondial (vers 1998) et le naufrage actuel ?

Le hold-up de la médecine par la bureaucratie 

Avant 1996 et la création des ARH[3], agences régionales d’hospitalisation, le maire était de droit le président du conseil d’administration de l’hôpital local et le préfet de département (et la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) placé sous son autorité), exerçait la tutelle des établissements de santé assurant le service public hospitalier et la tutelle des établissements médico-sociaux.

Il gérait aussi la permanence des soins et pour partie la question des urgences via un comité départemental, le CODAMU.[4] [5] Officiellement les orientations nationales de santé publique fixées par l’état devaient se décliner sous la responsabilité du préfet, mais il voyait cela de loin sans s’immiscer dans les « choix » médicaux. Les élus locaux avaient encore un poids (relatif car les réformes développées depuis le début des années 80 avaient déjà commencé le travail de sabotage avec les lois de 1984 sur le statut des médecins devenus « praticiens hospitaliers, la loi de 1991 créant la double hierarchie, séparant médecins et paramédicaux. Nous y reviendrons à une autre occasion).

 Le coup de massue fut la création des ARH en 1996, qui donne de nouvelles armes aux technocrates pour définiitivement priver les médecins de liberté de soigner.

L’état centralisateur a voulu créer une « autorité dédiée afin de rendre plus lisibles les actions dans le domaine de l’hospitalisation et de « concentrer suffisamment de pouvoirs administratifs  ». Il l’exprime clairement !

Elimination des représentants élus dans la gestion des hôpitaux de leur commune ! Trop proche de la plèbe et incapable de fermer leur hôpital de proximité efficace, utile même si pas toujours rentable ! Les ARH sont placées sous la tutelle du ministère de la santé et sous le contrôle économique de l’Etat constituées sous la forme de groupement d’intérêt public (GIP) associant des personnes publiques compétentes dans le domaine de l’hospitalisation : l’Etat (préfets, DRASS et DDASS), organismes d’assurance maladie (caisses régionales et les unions régionales des caisses crées dans la même ordonnance que celle instituant les ARH).

Les ARH sont chargées des missions de planification et d’allocations des ressources hospitalières. Les ARH, et c’est là l’innovation, reçoivent une véritable délégation de pouvoir à l’imitation des recteurs et des préfets, pour mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, d’analyser et coordonner l’activité des établissements de santé publics et privés, de contrôler leur fonctionnement et de déterminer leurs ressources (article L6115-1 CPS.). Fini les pouvoirs des chefs de service, des compétences MEDICALES.

Puis l’ordonnance du 4 septembre 2003 a encore renforcé les pouvoirs des directeurs des ARH, leur transférant un certain nombre d’attributions alors détenues par les préfets.

C’en est fini de la liberté de gestion médicale des hôpitaux publics et privés qui marchait si bien : la multiplication des administratifs se développe de plus en plus à partir de 1995 avec la mise en place des SROSS, schémas régionaux d’organisation sanitaire et sociale.

Elle avait largement commencé entre les années 1975 et 95 : l’hôpital Hérold dans lequel je fus chef de clinique en 1973 comportait près de 400 lits gérés par une quarantaine d’administratifs. La fusion en 1988 des hôpitaux Herold + Bretonneau à Paris s’accompagne d’une réduction de lits se limitant à 360 lits environ à l’ouverture (donc beaucoup moins que les deux établissements réunis, et ils seront gérés par près de 400 personnels administraifs non médicaux. Avec la création des ARH, le pouvoir décisionnaire de ces administratifs va croitre et embellir.

A partir de cette époque du premier SROSS et la création des ARH, commence la chasse aux petites maternités (moins de 300 accouchements par an) malgré la défense courageuse de leurs médecins, personnels et citoyens. Les manifestations se multiplient d’un bout à l’autre de la France, de la Corrèze aux Ardennes en passant par la Normandie, etc… sans unir leurs efforts malheureusement. Les comités de défense des petites maternités ont dû mal à porter leur parole au-delà des locaux et bien sûr le plan national tente de réduire leurs doléances à des conditions locales ..

Des drames commencent à arriver avec des accouchements dans des voitures ou en hélicoptère lorsque la neige allonge les trajets. En même temps que les maternités et peut-être de façon moins visible, les lits de psychiatrie, de chirurgie disparaissent dans tout le pays, y compris dans la grosse Ile de France. Bref, le maillage territorial de la santé est progressivement détricoté. Les français ferment les yeux, sauf lorsque leur maternité est menacée et que cette catastrophe devient visible. Alors on manifeste localement mais on a du mal à unir les luttes..

Les directeurs des ARH, nommés par décret en conseil des ministres, exercent leurs attributions au nom de l’Etat[6], sont chargés de définir par activité et équipement les territoires de santé, de se prononcer sur le retrait d’autorisation ou sur la modification de son contenu, de créer les établissements publics de santé, (…) conclure les contrats de concession pour l’exécution du service public hospitalier, passer les conventions relatives à la santé mentale, prendre la décision d’admission à participer au service public hospitalier. Ces directeurs tout puissants, médecins ou non ne peuvent évidemment pas connaitre tous les besoins des diverses villes, des spécialités multiples et sont trop souvent sous influence de lobbies politiques, financiers, associatifs ou autres.

La multiplication des partenariats public privé va fondamentalement modifier l’exercice hospitalier public et le concept même de service public, à partir du moment où les enjeux financiers deviennent prioritaires devant les préoccupations médicales. Et ce sont les directions administratives qui de fait en décident !

L’introduction en Bourse des puissants laboratoires pharmaceutiques qui vont fournir les médicaments innovants, de certaines structures privées d’hospitalisation[7], la création de sociétés type start-up par des hospitaliers du public vont également troubler les contours du tableau hospitalier depuis le début du nouveau siècle. Tout ceci sous le « contrôle de l’ARH ».

 Les décisions d’activité médicale échappent alors aux chefs de service, aux médecins et aux soignants, d’autant que les directeurs d’ARH ont un pouvoir quasi absolu malgré les commissions qui l’entourent. Dès 2002 les pr Even et Debré alertent les élus, les médecins et les citoyens sur la suradministration déjà qui ruine l’hôpital.[8]

2002 : « Aux malades, ce livre raconte les risques et les maladies d’aujourd’hui et la vie des médecins et des infirmières qui les soignent. (..) Aux médecins, il tente de faire comprendre la confusion incroyable d’un système qui les paralyse et pourquoi il ne fonctionne pas comme il devrait. C’est ici une invitation à la mobilisation et l’action. Aux élus, il dénonce la politique centralisée, menée depuis 25 ans, purement administrative et comptable, à courte vue, sans lucidité ni courage, en mêlant gaspillages insensés et restrictions injustifiées. » À tous, il rappelle que la médecine doit être sobre, humaine, fondée sur le cœur, le savoir, l’expérience et la raison et centrée sur chaque malade particulier et non pas une démarche technologique d’ingénieurs centrée sur les maladies en général. Hier la première du monde, notre médecine ne sera bientôt qu’un champ de ruines : dépenses galopantes ; urgences débordées ; pléthore extravagante d’hôpitaux souvent délabrés et sous-équipés ; pénurie sévère et désengagement des infirmières et des médecins ; prolifération d’un cancer administratif et informatique envahissant ; manque de lits pour les convalescents, les vieux et les handicapés ; sous-utilisation de la médecine de ville, mais prévention et dépistage des grands fléaux et des cancers quasi-inexistants ; surmortalité masculine précoce insupportable ; formation médicale continue en panne et pervertie par l’industrie ; aide au tiers-monde inexistante, etc. Tout peut être pourtant sauvé à budget constant. À condition de « refonder » tous ensemble le système. L’heure des replâtrages est passée. Les auteurs proposent ici un vaste plan global et cohérent, au service de la médecine et des patients.  »

Quelle clairvoyance dans ce texte écrit y a 16 ans déjà. Et depuis cette période, le train a continué à dérailler, à foncer dans le mur. Tout ce qui était écrit dans ce livre s’est poursuivi, aggravé jusqu’au Titanic actuel. Comme disait un internaute, le patron du Titanic a tenté de changer de cap devant l’iceberg, trop tard certes. Mais en santé, actuellement on continue les mêmes recettes (pourquoi changer ce qui ne marche pas) avec l’arrogance d’un petit milieu dans sa bulle qui ne sait ni écouter, ni voir ..

Les ordonnances Juppé ont cassé l’hospitalisation publique et privée, la privant de sa liberté de soigner, de s’organiser, de gérer localement et non de très loin déjà, des bureaux feutrés où le café et le thé agrémentent les réunions entre gens bien élevés qu’il ne faut pas contrarier, si on tient à son poste[9].
Néanmoins la médecine libérale, hors hospitalisation, disposait encore d’une certaine marche de manœuvre, malgré la pression de plus en plus forte des caisses de sécurité sociale chargées de les mener par la baguette sur l’obéissance aux recommandations de prescription. C’était encore trop.

 Naissance des ARS et mort programmée de la médecine de ville.

Les ARH vont devenir les ARS via la loi Bachelot de 2009 [10] , dont la main mise va s’étaler largement sur tous les secteurs de la médecine française sans exception. Ce nouveau régime juridique est « marqué en tout point par la transversalité entre l’hospitalier, le médico-social et l’ambulatoire, par la démocratie sanitaire et par la lisibilité de la politique de santé en région ».

Comme le reste de la politique, on est de plus en plus plongé dans Orwell et le nouveau langage qui modifie le sens des mots. Citons les plus célèbres  : « La guerre, c’est la paix, la liberté c’est l’esclavage, l’ignorance c’est la force. »

La démocratie sanitaire est une vaste plaisanterie à l’heure où les médecins généralistes et spécialistes hospitaliers public ou libéraux sont privés de toute liberté de soigner. Quant aux soignés, ils sont menu fretin, jamais reçus au ministère, malgré des manifestations importantes ou des grèves de la faim répétitives. Le fossé se creuse entre autorités de l’état replié sur lui-même , y compris à l’échelle des ARS et les citoyens.

Les ARS [11] ne sont en aucun cas indépendantes, comme on le prétend parfois. Elles sont le bras armé du ministère, comme les autres préfectures : délégation de pouvoirs, autonomie renforcée, pouvoirs renforcés, aucun lien hiérarchique avec le préfet de région.

Les pouvoirs du nouveau Directeur Général d’ARS sont considérables. Leur apparition marque la disparition ciomplète des pouvoirs des préfets sur les questions de santé. La loi HPST dans son article 129 présente l’organisation de l’ARS[12] dont la mise en place constitue une véritable fusion entre organismes différents comprenant des personnels de statuts différents.[13]

Argent magique, avez-vous dit ?

«  Les ressources de l’agence sont constituées par une subvention de l’Etat, des contributions des régimes d’assurance maladie ; des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, des ressources propres, dons et legs ; sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d’autres établissements publics, des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés dans des conditions définies par décret ». Bref pour l’essentiel nos impôts.

Le personnel des agences (une par région) comprend, des fonctionnaires, des personnels mentionnés au 1° de l’article, des agents contractuels de droit public, des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.

Le directeur de l’agence a autorité sur l’ensemble des personnels de l’agence. La grande révolution achevée par cette loi complète celle engagée avec les ARH et constitue un « véritable hold-up de tout le secteur médical par la technocratie ».

Le rôle des médecins et cadres de santé en tant que tels est nul, même si leur nombre n’y est pas négligeable. En peu de temps, ils sont conditionnés à remplir des tableaux excel, à faire du « reporting » à longueur de journée, dont beaucoup diront qu’ils ne savent pas à quoi ils servent[14]. La culture du chiffre est devenue le dieu de la gestion managériale dirigée circonstance aggravante par des non médecins pour lesquels ce qui convient au patient est une entité théorique, apprise dans les écoles à des années-lumière de la réalité du terrain.
Tentons de ne pas rire (jaune) en lisant les objectifs des ARS :

« L’augmentation de l’espérance de vie en bonne santé (cet indicateur est intégré dans le contrat entre l’Etat et l’ARS, indicateur choisi sans médecins de terrain évidemment)

La réduction des inégalités territoriales »

(en supprimant toutes les structures de proximité, Orwell encore).

L’amélioration de l’efficience du système de santé.

Traduisons-les ! EFFICIENCE = sous, fric, finance, Bourse, business, notre nouveau dieu à tous !

L’objectif avoué étant de diriger les hôpitaux et tous services de santé comme des entreprises. Les tableaux d’activité de nos services ressembleront rapidement comme deux gouttes d’eau, à ceux d’une entreprise de vente de logiciels ou de machines à laver.

Le Dieu Argent, via bénéfices-pertes, a envahi nos murs autrefois sensibles à la misère humaine. Ce n’est pas encore la start-up, mais cela va arriver quelques années après la loi Bachelot, l’hôpital géré par les robots, le médecin augmenté, et l’intelligence artificielle étant le rêve éveillé de nos dirigeants actuels.

Missions des ARS

« Les missions confiées aux ARS sont extrêmement larges. Elles sont véritablement responsables de l’organisation des soins sur la région et tout particulièrement, c’est là leur grand défi, de la cohérence des prises en charge ».

Cohérence de la logique financière basée sur le principe fusion- acquisitions dignes de Renault ou Citroen et décidée loin des professionnels de terrain. Médecine oubliée au passage, directeurs d’hôpitaux sous les ordres du directeur d’ARS, y compris l’apparemment puissant directeur général de l’APHP à Paris sous les ordres directs du directeur général de l’ARS.

A quoi servent ces couches successives de direction, par exemple, à l’aphp directeur du site hospitalier, du GH groupement hospitalier, du siège et de l’ARS.. enfin du ministre, en vous épargnant les directeurs adjoints, secrétaires généraux à chaque niveau et la déclinaison en directions diverses ; par exemples personnel médical, paramédical, informatique, PMSI, travaux, finances, etc. Avec aussi leurs adjoints etc … d’où le mammouth hospitalier technocratique.

Certains commentent le remplacement des ARH par ARS ainsi : « On aura remplacé la confusion d’antan par la lourdeur d’un établissement public souvent poussif, et plus centré sur lui-même et ses « problèmes domestiques » que sur ses missions[15]. Alors que l’on avait choisi une logique professionnalisée, d’aucuns soutiennent aussi qu’il fallait pousser la logique jusqu’au bout et confier ces agences à d’authentiques professionnels de la santé  ».

Une grosse administration dès le début.

Plus de 9000 agents présents dans les ARS au 1^er janvier 2011 dont 84% de personnes issues du réseau État et 16% du réseau assurance maladie. Cette bureaucratie qui se renforce est très loin du terrain et ceux qui en sortent sont noyés au milieu de juristes, ingénieurs, géographes, etc., tous respectables, mais pas médecins ou soignants. Vite isolés, ils n’auront aucune efficacité comme plusieurs d’entre eux nous l’ont expliqué directement.

Un gros budget puisqu’on cherche l’argent : expliquons où il est passé !

En 2011, les budgets des 26 ARS s’évaluent environ à 1 milliard d’euros (800 millions proviennent de l’Etat et 200 millions de contributions des régimes d’assurance maladie) : 625 millions d’euros pour les dépenses de personnels, 101 millions d’euros pour les dépenses de fonctionnement, 1,7 million d’euros pour l’investissement et 286 millions pour les crédits d’intervention.

Le budget de fonctionnement de l’ARS Ile-de-France, la plus importante en nombre de personnel, est de 150 millions d’euros en 2011. Par ailleurs, les ARS régulent plus de 40 milliards d’euros de crédits en 2011, là aussi source d’économies importantes si on acceptait de revoir les attributions décidées par ces ARS.

En 2017 à titre d’exemple (choisi chez les ARS transparentes …), l’ARS Auvergne-Rhône Alpes comprend 1 000 collaborateurs, dont plus de la moitié dans les délégations départementales avec un budget annuel de fonctionnement et d’intervention de 490 M€.[16]pour une population de 7,7 millions d’habitants

l’ARS Hauts-de-France est constituée de plus de 650 professionnels du secteur de la santé. Troisième Agence de France au regard de la population couverte, agit pour la santé des 6 millions d’habitants de la région. L’Agence alloue directement plus de 4 milliards d’euros par an au système de santé en région, parmi les 18 milliards d’euros de dépenses consacrées à la santé dans les Hauts-de-France. Sur quels critères, ces attributions de fonds publics ?

Total des crédits consommés en 2016 58 607 302 € HAUTS DE France :personnel 47 165 717 € ;fonctionnement 6 675 973 € ; intervention 4 058 664 € ; investissement 706 948 €.

Au total, actuellement après fusion de certaines ARS en raison de la diminution des régions ; on est passé de 26 à 17 ARS, dont 13 en métropole et 4 outre-mer 9000 personnels médecins, administratifs, juristes ingénieurs, géographes, etc. [17]

Ainsi cette technocratie qui prive les médecins et soignants de leur liberté de soigner, coûtent des milliards d’euros de fonctionnement à l’état et distribuent d’énormes sommes d’argent sans base médicale réelle. La chute de notre système de santé au niveau mondial démontre l’échec de ce modèle.
Revenir à une organisation du système de santé centré sur le soin décidée localement par les soignants et approbation des soignés et citoyens via leurs élus locaux, ne laissant à l’administration que son rôle propre de gestion des ressources permettrait de larges économies, et de plus de réintégrer les personnels dans les structures médicales et d’en embaucher d’autres, singulièrement dans les EHPAD, ces établissements pour personnes agées dépendants tellement dans la misère. Ce retour d’argent au médical permettrait aussi de rémunérer les libéraux selon les critères européens (moyenne de la consultation du généraliste en Europe : 50 €)) et ainsi de lutter contre les déserts médicaux en rendant les conditions de vie des médecins plus correctes.

Surtout rendre la main aux professionnels de santé dans les décisions et organisations médicales permettrait de retrouver le sens de nos missions et de donner goût aux plus jeunes pour s’installer.

Sans liberté de soigner, pas de solution. La médecine est un art fondé sur la science dans lequel le serment d’Hippocrate est essentiel et inapplicable actuellement. En dehors de ceux qui acceptent la robotisation au prix de leur état psychique conduisant au burn out et au suicide, les autres s’échappent progressivement de la profession, déplaquent, trouvent un poste salarié loin du patient, s’expatrient ou exercent un autre métier comme ce chirurgien transplanteur devenu glacier ! Quelle tristesse !

Oser aborder la dérive gestionnaire des ARS serait un bon début comme source d’argent magique. Il y en a d’autres, dont nous avions donné une liste non exhaustive dans « soigner ou obéir »[18] et dans d’autres tribunes comme celle sur la suppression de la liste en sus publiée sur agoravox.

Nous y reviendrons bientôt.