Article du Dr Nicole Delépine

Selon les chiffres officiels, 14 milliards d’euros sont consacrés aux soins médicaux du cancer, soit près de 10 % des sommes totales dépensées pour ce poste évalué à 150 milliards d’euros globalement en 2010.

Dans cette tribune nous ne pourrons aborder ce jour tous les aspects économiques multiples liés au cancer, à son traitement, à ses implications sociales. Nous aborderons ici les problèmes liés au remboursement sans frein des molécules dites innovantes en cancérologie en France.  Parler d’argent quand on parle de soins relève du politiquement incorrect. Mais parler du traitement du cancer de façon angélique ne servirait qu’à masquer la cruelle réalité. Les ressources, même de pays riches comme la France, sont limitées et imposent des  choix dans les remboursements  entre les soins couteux  des patients atteints de pathologies lourdes, le remboursement des lunettes, des dents et des appareils auditifs de la population vieillissante ou les fivetes pour stérilité médicale et sociale.

Le cancer coûte cher. Selon les chiffres officiels, 14 milliards d’euros sont consacrés au soins médicaux du cancer, soit près de 10 % des sommes totales dépensées pour ce poste évalué à 150 milliards d’euros globalement en 2010. 350 000 personnes sont atteintes chaque année par un cancer et plus d’un million de personnes bénéficie de la prise en charge à 100 % pour les affections malignes en additionnant nouveaux et anciens patients. Au total près de 2 % de la population dépense plus de 8 % du budget de consommations de soins.

Au sein de ces 14 milliards consacrés au cancer, un milliard et demi d’euros est payé par la Sécurité Sociale pour les nouvelles molécules par des processus dérogatoires bénéficiant de prix non négociés avant qu’elles n’aient obtenu l’autorisation de mise sur le marché et que les prix aient pu à cette occasion être débattus. Est-–ce bien raisonnable ?

Que sont les molécules dites « innovantes et couteuses, « qui bénéficient de ce régime dérogatoire » de remboursement ?

Il s’agit de médicaments nouveaux (au début, ensuite cela dure !) n’ayant pas encore subi les différentes phases des essais cliniques qui leur permettraient d’avoir une autorisation de mise sur le marché selon les procédures règlementaires habituelles d’analyse de leur utilité et après négociation sur les prix de remboursement. Quelques études préliminaires, fournies par les laboratoires (sans examen contradictoire) largement médiatisées prétendent qu’elle pourraient modifier le pronostic d’une maladie mortelle ou chronique invalidante et c’est parti. Et les agences de communication tendent à culpabiliser les autorités sanitaires des méchants pays qui ne se laissent pas tromper et n’acceptent pas ce système (comme l’Angleterre).

Pour des raisons qui nous échappent et nous choquent (incompétence ou corruption ?), certains laboratoires ont obtenu cette procédure dérogatoire affligeante dès 2003 à l’occasion de la mise en chantier du plan cancer. Elle perdure à travers tous les changements politiques. Le ministère de la santé affiche des bons sentiments et brandit la sacrosainte équité pour autoriser toutes les inégalités et tous les excès ; que tous les patients « bénéficient de l’innovation » tout de suite, sans attendre ne serait ce que pour leur garantir la sécurité minimale ! Pour nos politiques, l’innovation serait toujours synonyme de progrès ! Les scandales du médiator de la pilule et les autres n’ont pas fait rediscuter ce système, pas plus que  le principe de précaution. Mais ces bons sentiments affichés ne sauvent pas les médicaments de confort (habituellement des génériques) peu chers que les malades aiment bien et dont les risques éventuels sont parfaitement connus, que l’on dérembourse au nom des économies indispensables qui économiseront pinuts ! (il faut bien ouvrir faire de la place pour de nouvelles molécules alternatives très chères).

Essais cliniques remboursés à 100 % par la sécurité sociale

Comble d’efficacité pour les bénéfices des labos, ces molécules prétendument miracles n’ont pas fini leur long parcours de test et leur commercialisation est de fait « un essai clinique » remboursé par l’assurance maladie à prix non négocié (et de fait aussi cher que peuvent le supporter les assurances selon les pays) ! On croit rêver mais c’est la loi dénoncée par de nombreux acteurs du système de santé, les rapporteurs de l’IGAS, de la Cour des comptes, des rapports du Sénat année après année, sans effet. Jackpot supplémentaire : ils sont remboursés à 100 %. 

L’apparence : des avantages pour certains acteurs qui se taisent pour que surtout rien ne change

Les patients croient bénéficier des « meilleurs traitements » puisqu’on leur laisse entendre que nouveau est synonyme de progrès, ce qui en matière de médicament s’avère souvent faux (rappelez vous les catastrophes du Vioxx dernier antiinflammatoire en vogue et ses 28 000 morts aux USA, et l’intérêt très discutable des pilules de dernière génération).

Les hôpitaux touchent des subsides supplémentaires importants pour ces molécules qu’ils ne pourraient en aucun cas assumer avec les paiements des séjours à l’activité. Ce système est inflationniste, il pousse à la prescription préférentielle de ce type de traitement puisque grâce à lui les hôpitaux n’ont pas à payer le prix des autres molécules anticancéreuses incluses dans la dotation générale. De plus les hôpitaux se créent une clientèle captive puisque ces dérogations ne sont accordées qu’à l’hôpital public et certains établissements privés.

Les laboratoires font assurer le développement de leurs molécules au frais de la collectivité à des prix exorbitants non négociés puisque la négociation ne vient qu’au moment de l’obtention de l’autorisation de la mise sur le marché. On se demande bien pourquoi cependant ! Il suffirait d’amender la loi. Qu’attend –on ?

Les médecins hospitaliers, comme les patients, croient au miracle et sont flattés de faire bénéficier tôt leurs malades de l’innovation sans la lourdeur de la participation à l’essai clinique traditionnel. Ils sont bien vus des directions puisqu’économes des deniers de… l’hôpital ! Il faudra qu’un jour cesse cette contradiction entre les intérêts de l’hôpital public et ceux de la Sécurité sociale ! La tarification à l’activité est un summum de cette concurrence.

Inutile de dire que cette situation d’exception apparemment idéale pour tous (sauf pour la sécurité sociale) dure aussi longtemps que possible et on oublie, contrairement à la loi, de faire retirer le médicament payé à prix d’or voire de diamant par la sécu de la fameuse liste pendant de longues années !

La réalité : les victimes

Au-delà de la vache à lait qu’est la Sécurité sociale, les victimes sont parfois, voire souvent les patients qui de ce fait ne bénéficient pas des traitements éprouvés pour leur maladie, qui en guérissaient un certain nombre et sont complètement oubliés au bénéfice de ladite innovation. Tellement oubliés qu’on ne les leur propose pas après l’échec régulier de ces molécules (pas si miracles que cela). Des pertes de chance de survie souvent par l’ignorance des schémas de traitements classiques efficaces. N’oublions pas qu’on guérissait avant l’an 2000 et l’ère des remboursements dérogatoires plus de 50 % des cancers chez l’adulte et plus de 75 % chez l’enfant. Insuffisant certes mais non négligeable. Les jeunes cancérologues ont souvent oublié ces notions, pétris de science moderne et d’illusions sur l’innovation. Le plus grave est qu’il ont intériorisé à tort l’idée que si les molécules coûteuses ne marchent pas, rien ne marchera et en convainquent les patients trop vite abandonnés.

Victimes aussi du système, les médecins de ville complètement oubliés dans l’affaire qui ne savent que rarement ce que reçoit leur patient, les effets secondaires à craindre et comment y réagir. Ils n’ont bien évidemment pas participé à la décision thérapeutique alors qu’ils devraient être au premier rang décisionnel .

Les vraies raisons de cette folie à 1,5 milliard d’euros annuel

Garantir à tous les français l’accès aux innovations thérapeutiques était la bonne intention affichée ayant présidé à la création de la liste des médicaments et des dispositifs médicaux implantables pris en charge par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation. Mais la réalité est effrayante. Tant l’Académie de Médecine que le comité national d’Ethique et l’IGAS s’étonnent de cette dérive coûteuse encore plus scandaleuse en temps d’austérité, sans grand effet pour l’instant sur le ministère de la Santé qui renouvelle année après année ce processus dérogatoire. D’autres, comme nous à travers tribunes variées et le livre « Le cancer, un fléau qui rapporte » insistent sur cette aberration tragiquement coûteuse au seul service de Big Pharma qu’elle finira par dévaloriser dans son image.

Des lettres, des protestations de médecins et de pharmaciens à l’intention de Mme la Ministre en écho aux rapports instructifs de l’IGAS et de la Cour des comptes  sont sur le net, tout le monde est au courant alors pourquoi ou plutôt pour qui cette gabegie.

Un exemple :

« 27/07/2012 – lettre de François Pesty à Madame la Ministre, 

Vous ne pourrez plus ignorer comme votre prédécesseur, la recommandation 2010-25 du Conseil de l’Hospitalisation, après ces 2 rapports de l’IGAS qui pointent du doigt la mauvaise gestion de la liste des médicaments onéreux ! Faisant suite à la diffusion publique ce mois-ci de deux rapports de l’IGAS pour « battre le fer pendant qu’il est encore chaud », nous vous proposons de répondre à 3 questions essentielles : Quel est le progrès thérapeutique réellement apporté par les dix molécules anticancéreuses les plus couteuses de la liste en sus en 2010 ? Sans réponse ministérielle, je réponds « très faible » en accord avec mes collègues. Quel est le progrès thérapeutique réellement apporté par les molécules anticancéreuses inscrites sur la liste en sus en 2011 et 2012 ? La réponse non obtenue est évidemment la même. Les radiations de médicaments anticancéreux de la liste en sus ont-elles respecté les principes définis par le Conseil de l’hospitalisation ?   Bien sûr que non. La recommandation 2010-25 impose une gestion active de la liste en sus : « Les médicaments à ASMR IV ou V qui bénéficient d’une alternative thérapeutique pris en charge dans les tarifs des GHS, ne seraient plus inscrits sur la liste. En outre, un nouveau médicament d’ASMR IV ou V dont une alternative thérapeutique est déjà inscrite sur la liste en sus, ne pourrait l’être qu’à la condition d’une baisse globale des prix de la classe concernée » Il n’en est rien.

Et qu’on ne nous dise pas comme le prétend le président de la haute autorité de santé que le classement de l’ASMR est complexe. Comme le dit M. Pesty, il suffit de savoir compter jusqu’à cinq pour comprendre quel est l’apport réel d’un nouveau médicament sur l’arsenal déjà existant : Niveau I = progrès majeur ; Niveau II = progrès important ; Niveau III = progrès modeste ; Niveau IV = progrès mineur ; Niveau V = progrès nul ou absence de progrès. Or les molécules dites innovantes remboursées par la sécurité sociale avant l’étape de l’autorisation de mise sur le marché n’apportent en règle générale qu’une amélioration très faible quand elle existe.

Une nouvelle fois dans le rapport de l’IGAS de février 2012  les rapporteurs insistent sur le caractère « dispendieux, opaque, irrationnel et non éthique, profitant plus aux firmes pharmaceutiques qu’aux patients ». La réalité du caractère innovant des anticancéreux de la liste en sus est largement mise en doute. Plutôt de de jeter la pierre aux Anglais qui ne remboursent pas systématiquement et aveuglément les molécules onéreuses, il faut tenter de répondre aux questions posées à la Ministre et restées sans réponse.

L’agence technique de l’information sur l’hospitalisation en  juillet 2011  détaille le poste des médicaments remboursés en sus : « des dépenses galopantes dans les établissements publics de santé et sous contrôle dans le privé ». Pour quels résultats : faibles voir très faibles (pour rester modérée).

Des résultats contrastés entre l’Angleterre qui ne rembourse pas ces médicaments et la France qui paie rubis sur l’ongle et l’amélioration des taux de guérison ! Restons vigilants ! Le British Medical Journal (BMJ), dans une étude sur la survie des cancers du sein basée sur les données de l’OMS, le Royaume Uni, probablement le seul à refuser le remboursement de nouveaux médicaments au rapport coût/bénéfice défavorable, est le plus performant, avec une réduction de la mortalité de 35 % en Angleterreet au Pays-de-Galles, de 29 % en Irlande du Nord, et de 30 % en Ecosse. La France, qui a mis en place un système en « faveur de l’innovation », avec la liste des médicaments onéreux arrive bonne dernière, avec seulement 11 % de réduction de la mortalité par cancer du sein en près de 30 ans !

Citons le BMJ « dans plusieurs pays, des modifications plus importantes de la mortalité étaient attendues compte tenu des efforts et des ressources consacrés au combat contre le cancer du sein. Par exemple, la baisse de la mortalité a été particulièrement modeste en France, alors qu’elle dispose de l’un des nombres les plus élevés de centres de mammographie par million de femmes, que ses dépenses de médicaments anticancéreux sont les plus fortes, que ce pays se situe à la pointe des utilisateurs de nouveaux traitements coûteux, et qu’il consacre beaucoup de moyens pour renforcer le respect des recommandations ». 

Les chiffres et les résultats

En 2010, les anticancéreux ont représenté 54 % des dépenses de la liste en sus des établissements publics, soient 1,06 milliard d’euros. Les dix premières molécules anticancéreuses de la liste en sus totalisaient 980 millions d’euros de dépenses en 2010, soit 92,4 % du total. AVASTIN®, HERCEPTIN® et ALIMTA® ont présenté une croissance à 2 chiffres en 2010. L’INCa publie enfin les dépenses pour 2010 des médicaments anticancéreux de la liste en sus dans les établissements privés (à but lucratif). La dépense totale s’est élevée à 493 millions d’euros.

Les huit molécules communes aux deux types d’établissement représentaient 449 millions d’euros et 91,1%  de la dépense totale. Au total, 1,330 milliard d’euros  ont été dépensés en 2010 par l’hospitalisation publique et privée pour ces dix plus coûteuses molécules anticancéreuses de bénéfice pour les patients très limité. Le bilan réalisé par la HAS pour l’année 2011 montre par cette instance officielle qu’aucune molécule anticancéreuse ne s’est vue attribuer l’an passé une ASMR de niveau I ou II, en d’autres termes, aucune d’entre elles n’apportent une amélioration significative.

Près de 80 % des indications principales des dix molécules les plus onéreuses utilisées dans le cancer et inscrites sur la liste en sus apportent un progrès thérapeutique nul, mineur, modeste, ou non mesuré, alors que ces molécules mobilisent 90 % des ressources financières !

D’après l’étude détaillée de M. Pesty sur la liste des médicaments de la liste en sus en 2011 et 2012, 16,7 % des indications des molécules anticancéreuses inscrites sur la liste en sus depuis 2011 apportent un progrès important, soit seulement une sur six ! Et aucune n’amène un progrès majeur. A contrario, plus de la moitié des indications apportent un progrès mineur, nul ou non évalué, ce qui ne devrait pas autoriser l’inscription sur la liste en sus. Enfin, près de trois indications sur dix ayant fait l’objet d’inscription sur la liste correspondent à un progrès modeste .

L’effet pervers supplémentaire est lié au fait que l’AMM obtenue, le médicament devrait sortir de la liste en sus, mais alors les médecins seront poussés comme on l’a souligné plus haut à prescrire celui qui ne coutera rien à son hôpital. Ainsi malgré les principes adoptés par le conseil de l’hospitalisation en 2010 : « Il convient dans tous les cas d’examiner la situation des médicaments à même visée thérapeutique afin de préserver une égalité de traitement », les molécules anticancéreuses radiées qui offrent  une alternative tout à fait crédible dans leurs indications principales aux médicaments beaucoup plus onéreux qui sont restés sur la liste seront probablement délaissées voire abandonnées par leur fabriquant. Il aurait été bien préférable de radier par la même occasion pour les indications où ils apportent un progrès mineur ou nul, toutes les molécules partageant les mêmes visées thérapeutiques.

A titre d’exemple M. Pesty se demande pourquoi avoir conservé le pémetrexed, ALIMTA® sur la liste en sus alors que l’on a radié le paclitaxel, et que la première molécule n’apporte aucun progrès et coûte 71 fois plus chère que la seconde ? Nous avons tous des explications crédibles ! Nous ne détaillerons pas l’examen de chaque drogue, exercice purement médical mais l’analyse montre que de nombreux médicaments passés par la case innovation et liste en sus sont finalement retombés au service médical rendu de 5 comme le yondelis porté si longtemps aux nues par les communiquants du cancer. Cela est bien triste, car au-delà de l’argent gâché, il a privé les patients de médicaments plus efficaces et mieux tolérés.

Que faire ? La liste en sus est une aberration médicale et administrative. C’est une niche financière pour les Big pharma à supprimer purement et simplement. La « négligence » des politiques à son égard est coupable pour ne pas dire suspecte. Le président de la Cour des comptes ne peut faire autre chose que le rappel au rééquilibrage des comptes de la Sécurité sociale en particulier. Alors les politiques responsables doivent en tirer les conséquences.

Loin de moi l’idée d’accepter de ne plus traiter les malades aussi bien que possible, nous n’en sommes pas là. L’analyse du plan cancer a montré a quel point nous sommes encore riches et combien d’argent passe à la trappe inutilement, distribué en pluies et mal ou pas utilisé. Mais revenir à la raison serait tout bénéfice pour les malades et économique pour la Sécurité sociale.

Profitons pour rappeler les milliards d’économies possibles sans effet nocif pour les patients – bien au contraire !

En diminuant drastiquement les prescriptions de statines anticholestérol (1 milliard d’euros), d’antidépresseurs tous azimuts (1 milliard d’euros), en supprimant les dépistages inutiles et dangereux (1 milliard d’euros) et en supprimant la liste en sus pour les cancers (encore au moins 1 milliard d’euros ) et bien sûr en s’attaquant aux multiples doublons des agences sanitaire, en rapatriant les fonctionnaires à l’hôpital ou dans les ministères, en cessant d’arroser les médecins chercheurs, directeurs d’hôpitaux (…), de subventions éparses et variées inutiles et dispendieuses. Faut il par exemple donner de l’argent à des médecins hospitaliers et professeurs pour se réunir dans des salles de réunions  pour les concertations pluridisciplinaires ?

Le chiffrage de la gabegie des agences (25 % du budget de l’état) est  très élevé comme le démontre le rapport de l’IGF de septembre 2012. Les 18 agences sanitaires répertoriées par le sénateur Bur pourraient être regroupées rapidement et source de belles économies comme il le propose dans ce travail. Si la France veut relever la tête, il ne faut plus s’arrêter à faire des diagnostics comme les nombreux rapports parlementaires, de la Cour des comptes ou autres en attestent souvent courageusement et précisément, il faut passer aux décisions courageuses et efficaces. Sinon on va dans le mur et les politiques seront décrédibilisés. Quoi  de plus dangereux pour la démocratie ?

Que peut-on faire ? Quelques propositions pour politiques courageux !

Le plus urgent et le plus efficace à tous égards (amélioration des conditions et résultats des soins et en même temps économies pour les entreprises, la sécurité sociale et le budget de l’état) sera de libérer la santé du carcan bureaucratique ! Mais vraiment, pas seulement à moitié ou en paroles !

Economiser les moyens de l’Etat et de la sécurité sociale et consacrer l’argent de cette dernière à ce qui est utile aux malades : les soins à juste prix. 20 milliards d’euros d’économie sont possibles à économiser rapidement sans nuire (bien au contraire) aux soins. La sécurité sociale a été créée pour le soin des patients, et non pas pour la recherche (qui est le plus souvent transrationnelle, et non plus fondamentale), donc qui coûte et n’apporte pas de vrais progrès).

Les économies réalisés permettront de renforcer les services d’urgence, dont la détérioration est dramatique, et d’envisager un meilleur remboursement des soins en optique, pour les maladies des yeux, mais aussi pour soigner les dents, améliorer la surdité, domaines essentiels et abandonnés pour notre population vieillissante.

Il est nécessaire d’envisager à terme de supprimer le plus lourd prélèvement obligatoire inégalitaire institué par Marisol Touraine : l’obligation d’une mutuelle qui grève de 1200 à 3000 euros le budget annuel de nos citoyens, sans améliorer leurs remboursements par rapport à la situation antérieure.
1°) Libérer complètement la médecine de la bureaucratie. Changement lourd et capital.

Les politiques qui promettront la liberté de soigner et d’être soigné, sans décider cette suppression complète ne seront pas crédibles.

Il faut supprimer totalement les ARS et leurs pouvoirs discrétionnaires. Pour les autres agences doublons, voire triplons, et les nombreux observatoires, il faut en supprimer un bon nombre, en les regroupant ou mieux,   en les réintégrant dans le ministère avec lequel ils font aussi doublons à coût excessif (salaire plafonné au ministère versus salaire libre dans les agences pour les fonctionnaires détachés).

Il faut dégraisser le mammouth administratif qui ruine l’Etat, et décourage les soignants asservis par ce prédateur ! Supprimer tous ces intervenants transversaux, qui se sont interposés entre le patient et le docteur et/ou l’infirmier, obligés d’appliquer les ordres venus « d’en haut» établis par des énarques ou sous-énarques à mille lieux de la réalité clinique et qui, même bien intentionnés (cela doit exister), ne fabriquent que des normes ruineuses, inadaptées à la vraie vie !

Que d’économies ! On supprime la majorité des agences (on les regroupe comme ils le font pour les hôpitaux) en éliminant les doublons et triplons : on a le choix ! Le rapport Bur^[1] donnait, déjà en 2011, des propositions, à améliorer en 2016. On poursuit en supprimant de nombreux postes d’administratifs chargés de faire appliquer les injonctions, tous ceux chargés de «contrôler» qu’on a bien transmis les injonctions, tous ceux qui venaient en contrôler l’efficacité et étaient évalués à leur tour. Non, nous n’en rajoutons pas. Le millefeuille est très incomplètement décrit. C’est bien pire que cela.

Au niveau des services, remettre les soignants au chevet des malades, en supprimant les réunions multiples et inutiles, où chacun joue avec son portable, quand il ne fait pas son courrier personnel, en attendant que celui qui s’écoute parler s’arrête enfin…

Des chômeurs supplémentaires, nous direz-vous? Déjà, ce ne serait pas un argument pour bloquer les hôpitaux, mais confiez-nous quelques mois la répartition de ces personnes libérées par la fermeture des agences, et nous saurions les remettre au travail. Parmi ces « administratifs » combien de soignants transformés en bureaucrates, dont beaucoup de médecins et d’infirmiers devenus « cadres de santé», qu’on pourra remettre au contact des patients, pour leur plus grande joie, probablement. Il parait que l’on manque de médecins et d’infirmières, et que l’on va les chercher à l’étranger. En voilà un beau gisement à proximité.

Au passage, on supprime les multiples directions des agences et des hôpitaux, redondantes qui ont chacune leur secrétariat et leurs adjoints, leurs communicants et parfois leur logement de fonction, si ce n’est leur chauffeur etc. Quant aux vrais administratifs, comptables, secrétaires, documentalistes ou autres, il parait que la justice est complètement sous dotée, que les dossiers des justiciables jonchent le sol au tribunal de Bobigny, par exemple, ou les pavés dans une petite ville de province , que la police et l’armée sont aussi à la portion congrue..

Alors, de l’organisation pléthorique du système de santé actuel, on peut sûrement faire beaucoup de mutations utiles pour tout le monde. Une idée comme cela… N’oublions pas, que malgré les restrictions en soins constatées par tout un chacun, la part de notre PIB attribuée à la santé n’a cessé d’augmenter et atteint près de 13%. Il faut nourrir l’ogre administratif, toujours gonflé, jamais évalué sur les critères pertinents, tels que la balance coûts directs (salaires, avantages en nature) et indirects (tâches inutiles pour les soins qu’ils imposent, coût des normes…)/ efficacité (amélioration des soins et/ou satisfaction de nos concitoyens).

Laissons travailler les médecins et soignants, sans mettre un «cadre» derrière chaque infirmier, des sous-directeurs sous chaque directeur, un chef de pôle derrière chaque chef de service etc.. Quand nous nous sommes   battus pour tenter de sauver l’existence de l’unité de cancérologie de l’hôpital de Garches (APHP), il fallait écrire à chaque fois au directeur de l’hôpital, à la directrice des soins, au chef de Pôle, au président de la CME locale, du groupe hospitalier et du siège, au directeur du groupe, au directeur général du siège, et nous en oublions… Comme chacun estimait peut- être que c’était à l’autre de répondre, nous ne recevions, au total, que très peu de réponse à nos courriers. Le silence est aussi une technique de management.

Millefeuille administratif…Ou armée mexicaine qui comptait, soit disant, plus de généraux que de soldats.. Que de temps soignant perdu, via la réunionnite chronique qui en découle. Que de postes coûteux et superflus. Le phénomène bureaucratique… bien décrit par Althusser…il y a fort longtemps, mais, malheureusement toujours d’actualité.

Economie possible pour le ministère de la santé : 3 à 5 milliards d’euros annuels !

Supprimer les procédures d’autorisations et accréditations.

Celles réalisées par les ARS doivent découler de la suppression obligatoire de ces agences. Les autres agences types HAS et Inca, au-delà de leur fusion et de leur dégraissage indispensable, ne doivent plus être des agences de contrôles, mais à la rigueur de réflexions et propositions. Il faudra repenser ensemble l’avenir de ces mastodontes…

Les diplômes d’état doivent rester les seules formations reconnues par la nation, les diplômes d’université ne doivent, en aucun cas, les remplacer. Ils doivent retrouver leur valeur d’autorisation légitime d’exercer. Les accréditations retirent toute valeur aux diplômes puisque, malgré ceux-ci, l’ARS peut, par son seul bon vouloir, vous retirer le droit d’exercer dans un domaine, qu’elle veut réserver à « ses amis » qu’elle protège en créant un monopole.

Ces accréditations et autorisations représentent, de plus, une considérable source de passe-droits, de conflits d’intérêts et de corruption potentielle. La suppression des processus d’accréditation permettra aux établissements de santé d’économiser 2 à 5 % de leur budget, ce qui leur permettra de vivre un peu mieux.

Supprimer la majorité des normes édictées par les agences en médecine.

Infiniment peu d’entre elles ont fait la preuve d’une utilité quelconque pour les malades. Beaucoup sont stupides. Beaucoup d’entre elles n’existent que pour satisfaire la demande d’un lobby désireux d’obtenir un avantage sur ses concurrents.

Pour celles qui paraissent réellement utiles, les édicter comme simples recommandations non contraignantes, et les mettre en accès internet public avec les références bibliographiques qui les justifient, ainsi que les comptes rendus complets des réunions de rédaction, comme cela est pratiqué par nos collègues anglais du NICE^[2]. En cas d’accident sanitaire, le non-respect de ces recommandations devra être médicalement justifié. En redonnant la liberté aux professions de santé, on les rendra de nouveau réellement responsables de leurs actes, et on leur permettra de recréer les soins de demain.

Economies possibles pour les hôpitaux et cliniques entre 3 et 8% de leur budget !

2°) Economiser l’argent de la sécurité sociale, pour combler le déficit, et diminuer le reste à charge.

Consacrer l’argent de la sécurité sociale aux seuls soins.

C’est revenir à l’esprit originel de la sécurité sociale: permettre aux malades de se soigner. Les actes de prévention ou de dépistage ne sont pas des soins, il n’y a aucune raison qu’ils soient pris en charge sur les cotisations maladies.

Si le ministre de la santé juge un acte de prévention (vaccinations) ou de dépistage (sein, colon) indispensable, il doit le financer sur son budget propre, et non pas l’imputer à la sécurité sociale.

Economie de cotisations sociales : 2 à 3 milliards d’euros annuels.

Supprimer la «liste en sus».

Nous avons précédemment montré comment le mécanisme même de la liste en sus incitait les établissements à prescrire des médicaments hors de prix, plutôt que leurs concurrents moins chers, que l’établissement devrait payer. Il faut mettre en œuvre, sans attendre, les rapports du sénat et de la cour des comptes, et les recommandations du conseil de l’hospitalisation de 2010 : «radier de la liste en sus les fausses innovations dont elle regorge, pour ne plus rembourser, en dehors de la T2A, que les seuls médicaments qui apportent un progrès majeur…(les vraies innovations)».

Ou bien le nouveau médicament n’est pas vital, et son surcoût par rapport aux traitements plus anciens doit être justifié par le coût de sa mise au point et son prix revu à la baisse, une fois les investissements amortis.

Ou bien le médicament est vital, et dans ce cas, si le laboratoire propose un prix déraisonnable, imposer une licence obligatoire, telle qu’elle             est explicitement prévue dans les accords de l’Organisation Mondiale du Commerce. Rappelons que l’Inde et la Thaïlande ont gagné les procès que leur ont intentés les big pharma pour avoir accordé de telles licences.

Les annonces récentes du ministère, qui annonçaient de très timides mesures de suppression de médicaments de la liste en sus, ont fait se dresser le ban et l’arrière ban des vassaux de l’industrie pharmaceutique. Il y a de fortes craintes que leurs protestations soient trop bien prises en compte et que l’on continue à payer des milliards pour des médicaments pour la plupart inutiles et de toutes manières à des prix aberrants. L’exemple récent de la décision ministérielle de continuer à rembourser les prétendus traitements de la maladie de Alzheimer alors que la Haute Autorité de Santé, appuyée par l’ensemble des syndicats médicaux affirment qu’ils ne servent à rien montre en effet la prédominance des lobbys sur l’intérêt de la santé publique

3 milliards d’économies possibles pour la sécurité sociale sans nuire aux malades ! (Rien que pour les médicaments et il faudra faire le tri dans la même liste pour les matériels innovants..).

Pour les médicaments utiles, discuter réellement les prix, comme doit le faire un représentant de l’état soucieux de dépenser notre argent en bon père de famille. S. Rader et al ont montré^[3] que la Sécurité Sociale pouvait économiser du jour au lendemain 10 milliards euros annuels, en négociant normalement les marchés (comme en Italie).

Créer une complémentaire santé gérée par la Sécurité Sociale.

Les 15 à 20 milliards d’économies, induites par les mesures précédentes, permettraient de combler progressivement le déficit de l’organisme et de redéployer une partie de l’argent vers les assurés, pour diminuer le reste à charge, dans ce qui constitue des besoins prioritaires dans une population vieillissante : à savoir les dents, la vue et l’audition.

Pour ce faire, on supprimerait l’obligation de mutuelle choisie par le patronat, (à la fois pour diminuer les charges des entreprises et pour libérer les assurés), et on créerait une complémentaire « dent, vue, audition» gérée par la sécurité sociale, sans but lucratif ni réserves obligatoires. A couverture égale, cette complémentaire sécurité sociale pourrait être 40% moins chère que les mutuelles actuelles , ce qui redonnerait un peu de pouvoir d’achat aux ménages et leur permettrait un accès aux soins plus facile, dans ces domaines critiques.

Des tarifs conventionnels réalistes seraient discutés avec les professionnels qui seraient ensuite invités, sur la base du volontariat, à passer convention avec cette mutuelle dédiée.

 

3°) Chasser la corruption en santé et rendre enfin public tous les liens d’intérêt.

La confiance de nos concitoyens en la parole de l’état est constamment mise à mal par la mise en évidence de trafics d’influence, de corruptions ou de conflits d’intérêt cachés.

Et si vous pensez qu’être français immunise contre la corruption en médecine, souvenez-vous du scandale des autorisations de scanner du temps du ministère Evin^{[4] [5]}, de l’hôpital Sud francilien ou celui des autorisations de dialyse rénale. Et, plus globalement, de la mauvaise place de la France dans l’échelle de la corruption établie par Transparency International^[6].

La ministre actuelle porte une lourde responsabilité personnelle dans ce dossier, dans lequel elle s’est constamment comportée comme une représentante de l’industrie pharmaceutique en s’opposant, par ses décrets d’application, à l’application efficace de la loi anticorruption de décembre 2011. Une vraie transparence a été obtenue aux USA grâce au «Sunshine Act»; il est affligeant que nos gouvernants, si prompts à donner des leçons de morale à nos amis étrangers, soient incapables, malgré leurs promesses, de ne pas faire mieux !

Ni même de faire, simplement, appliquer le code de santé publique, qui impose l’obligation, pour tout médecin, de déclarer ses liens d’intérêts lorsqu’il parle au public d’un médicament ou d’un dispositif de santé.

L’Ordre des médecins, si prompt à réprimer les prises de parole des donneurs d’alerte^[7], n’a, lui non plus, curieusement guère tenté de faire respecter cette obligation légale.

La Cour des comptes a observé les failles majeures du système actuel et, en particulier, l’absence de création des commissions éthiques, un dispositif pénal largement inefficace, et une interprétation trop restrictive des obligations de déclaration des avantages consentis par les entreprises. Elle a constaté des pratiques de déclaration entachées d’anomalies, des examens peu rigoureux par certains organismes, l’absence de gestion administrative centralisée dans les agences et souligné le non-respect des obligations de publicité des séances, rendant difficile la traçabilité des décisions concernant la chaîne du médicament.

Pour améliorer la transparence, elle a proposé quelques mesures urgentes^[8] qui permettraient de renforcer l’efficacité du dispositif de déclaration d’intérêts, en mettant enfin en place le site unique de saisie et de publication des déclarations, en clarifiant les obligations déclaratives d’intérêts, et en instaurant un contrôle de véracité des déclarations d’intérêts^[9]. Mais quel rapport est-il suivi d’effets  dans notre beau pays?

Mais si la transparence est nécessaire, elle n’est pas suffisante. Pour les postes les plus exposés (comité de fixation des prix, comité des vaccinations), il est indispensable que l’Etat se dote d’une vraie police de la santé, avec des médecins à temps plein, rémunérés comme des professeurs d’université, avec une interdiction totale de rémunération accessoire, sous peine de condamnations dissuasives. Il faut choisir d’être shérif, ou celui qui essaie d’enfreindre le bien public. Et qu’on ne répète pas, comme d’habitude, « il est difficile de trouver des experts compétents indépendants des laboratoires ». Nous en avons fait l’expérience, lors des scandales sanitaires récents du vioxx, du médiator ou de la dépakine : ces experts très compétents, selon les critères des firmes pharmaceutiques, ne voient pas de complications médicamenteuses. Jusqu’ici, ce sont presque toujours des médecins extérieurs aux agences de régulation qui mettent en évidence les scandales sanitaires. Et pour les vaccins, c’est encore pire ! Nos experts, censés défendre la sécurité sanitaire, passent leur temps à nier toute possibilité de complications vaccinales et à recommander les derniers bébés coûteux de l’industrie.

En démocratie un juge doit être indépendant ! Sans juge indépendant pas de démocratie !

 

Quelques propositions applicables immédiatement, de coût de fonctionnement insignifiant et de rentabilité certaine.

En Angleterre le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) intègre l’analyse coût/efficacité dans toutes les recommandations de pratique clinique et de santé publique, en finançant des recherches universitaires sur ces problèmes. De plus, il privilégie une transparence totale de tous les intervenants et publie sur son site internet les projets de travaux et de recommandations, permettant ainsi de préciser certains points et de redresser les erreurs. Ainsi le Sunshine Act à la française, décapité par les décrets de 2013, devrait être reconsidéré et redonner à la transparence des contrats toute sa place.

 

4°) Ne jamais entreprendre une action de santé publique, sans réaliser de manière concomitante, une évaluation de ses résultats réels sur les buts affichés.

Ainsi le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie, que l’on continue à promouvoir en France, sans avoir jamais évalué ses résultats réels (comparaison des espérances de survie globale à 10 et 15 ans et de conservation mammaire chez les femmes dépistées, et les autres), alors que notre système les bases de données dont l’administration dispose le permettrait facilement. Une évaluation qui permettrait de vérifier si les 1.5 milliards annuels (coûts directs et indirects) dépensés servent réellement les femmes^[10].

5°) Revenir au bon sens du côté de nos administratifs, mais aussi du côté des patients.

Le principe de précaution brandi à tout moment par l’administration quand cela lui permet de tergiverser, ou par les patients putatifs, leurs associations et certains avocats, a fait beaucoup de mal aux soins, et donc aux malades.

L’exemple des infections nosocomiales en est une triste démonstration. Une association de malades a obtenu de faire voter une loi qui renverse la charge de la preuve^[11] en cas d’infection post- opératoire. Comme les patients peuvent porter plainte sans frais (devant les commissions de conciliation) et qu’ils toucheront de l’argent, même si les accusés sont innocentés (un fond d’indemnisation payé par nos impôts a été créé à cette fin), les procédures se sont multipliées. Pour ne pas risquer d’être mis en cause (car les assurances comptabilisent comme sinistre toute procédure même si elle innocente les mis en cause), les chirurgiens sont amenés à minimiser leur risque judiciaire et à récuser les opérations risquées, même si médicalement la balance bénéfice-risque est très nettement en faveur de l’intervention pour les malades. Globalement, la fréquence des infections nosocomiales n’a pas significativement diminué et les malades ont perdu des chances de guérison ou d’éviter des mutilations dans de nombreuses circonstances (tumeurs cérébrales, cancers des os, interventions risquées). Le mieux est l’ennemi du bien.

[1] Rapport du sénat sur les agences de santé 2011

[2] acronyme pour National Institute for Health and Clinical Excellence, comparable à notre HAS

[3] Le racket des laboratoires pharmaceutique Ed Les petits matins 2015. S. Rader, M . Rivasi et M .C. Bertella Geffroy.

[4] Mediapart mai 2013

[5] Libération 14 juin 2013

[6] Rapport 2015 La France se place au 23^ème rang des pays les moins corrompus très loin de l’Allemagne (12^ème) ou le royaume unis (14^ème) et à égalité avec le Chili, l’Estonie et les Emirats arabes unis.

[7] Souvenez-vous des condamnations des professeurs Evin, Debré et plus récemment Joyeux alors que le Dr Cahuzac a été à peine sanctionné.

[8] La prévention des conflits d’intérêts en matière d’expertise sanitaire – mars 2016 Cour des comptes

[9] Dans le dernier scandale sanitaire connu, celui de la dépakine, le TGI de Paris a nommé B. Rouveix comme expert, malgré sa mise en cause pour prise illégale d’intérêt dans l’affaire du médiator… (Figaro santé du 24/5/2015)

[10] Les études étrangères ont démontré que cela est inutile

[11] Contrairement au droit commun des pays démocratiques où c’est à l’accusateur de prouver la culpabilité, c’est au chirurgien et à l’établissement hospitalier accusés de prouver qu’ils sont innocents.